Билирубин у новорожденных: норма, решение проблемы высокого показателя

Что такое желтуха, никому рассказывать не надо. Возникает желтизна глазных белков, затем кожи, появляется потемнение мочи и обесцвечивается кал. Пожелтение кожных покровов у взрослых всегда говорит о каком-либо заболевании. Чаще всего к иктеричности (желтушности) приводят вирусные и алкогольные гепатиты, цирроз печени, желчнокаменная болезнь, некоторые заболевания крови. А какие же причины приводят к пожелтению кожи, глаз и потемнению мочи у детей, которые только что появились на свет?

Причины развития иктеричности у новорожденных

Такое явление как желтуха у новорожденных всегда вызывает сильное беспокойство у родителей. Между тем, почти всегда повода к волнению никакого нет, поскольку это изменение цвета кожных покровов малыша является внешним проявлением приспособительного механизма к новым условиям существования, главным образом, дыхания. Это нормальная, физиологическая желтуха. Какие причины приводят к ней?

У малыша происходит почти полная замена гемоглобина. Фетальный (плодный) гемоглобин, прекрасно работавший при плацентарном кровообращении, становится после родов больше не нужен. Поэтому происходит его усиленный распад. Понятливые родители спросят: «А почему это не происходит у всех малышей, если это обязательный процесс»?

Дело в том, что билирубин из крови утилизируется в печень, чтобы клетки печени – гепатоциты – секретировали его в желчь. Но транспортировка его к печени возможна только в связи с белком плазмы – одним из видов альбуминов. И если у малыша в крови мало альбумина (дефицит белка), то он может пожелтеть. Кроме того, сама печень может пока «не справляться» с переработкой билирубина, и вследствие его замедленного вывода происходит эта неонатальная (послеродовая) симптоматика. Когда должна пройти физиологическая желтуха? В норме малыш розовеет за две-три недели. Но кроме этого, может встретиться и «ненормальная», или патологическая желтуха. Чем она может быть вызвана? Это те же самые виды желтухи, которые встречаются у взрослых! Вот они:

  • Гемолитическая желтуха. Она возникает чаще всего при резус-конфликтной беременности, при проблеме совместимости групп крови матери и ребенка и всегда протекает с массивным распадом эритроцитов еще при внутриутробном периоде жизни. При этом ребенок не желтеет после родов, а сразу рождается с анемией и пожелтением. Освобождение от материнского организма – это залог прекращения распада клеток, но малышу нужна длительная терапия.
  • Конъюгационная форма. При ней не справляются со своей ролью гепатоциты, иногда при наследственных дефектах ферментативных систем. Некоторые читатели уже поняли, что этот же процесс может протекать и при физиологической желтухе, но разница между ними в том, что если малыш не посветлел после 21 дня, то физиологическая желтуха переходит в эту форму, и с печенью имеются проблемы.
  • Механическая желтуха. Самая редкая форма у малышей, и самая частая у пожилых людей, страдающих желчнокаменной болезнью и холециститами. Поскольку камней у новорожденных нет, то наиболее частая причина – врожденные пороки развития желчевыводящих путей. Иногда это является следствием интранатальной травмы.

Отдельно выделяют ядерную форму. Ядерная желтуха не имеет отношения к механизму возникновения. Это следствие отравления головного мозга (его ядер) высокими концентрациями билирубина. Другими словами, это неблагоприятная интоксикация нервной системы вследствие проникновения туда токсичного билирубина.

Осложнения желтухи у новорожденных детей

Билирубиновая энцефалопатия при высоком уровне неконъюгированного билирубина. Острая билирубиновая энцефалопатия.

Ранняя фаза: летаргия, нарушения сосания.

Промежуточная фаза: умеренный ступор, раздражительность и гипертонус. Температура и пронзительный крик, сменяющийся сонливостью и гипотонией. Гипертонус с избыточным изгибом шеи (ретроколлис) и спины (опистотонус). В этой фазе, вероятно, может помочь заменное переливание крови (единичные данные). Прогрессирующая фаза: предположительно необратимые повреждения центральной нервной системы, тяжёлый ретроколлис и опистотонус, пронзительный крик, невозможность сосания, апноэ, температура, глубокий ступор, кома, иногда судороги и смерть.

  • Ядерная желтуха (необратимые повреждения) с центральными двигательными нарушениями (диспноэ и атетоз), ментальная ретардация, потеря слуха, апноэ и дефекты зубной эмали оставшихся зубов.
  • Холестаз и цирроз печени при высоком уровне конъюгированного билирубина.
Читайте также:  Аллохол — инструкция по применению при нарушениях функций печени

Физиологическая желтуха

Физиологическую желтушку делят по нескольким критериям:

  • наследственная (например, синдром Жильбера);
  • у детей на грудном вскармливании (так называемая прегнановая);
  • вызванная медикаментозным лечением (при назначении левомицетина, больших доз витамина К и некоторых других лекарственных препаратов).

Важно: У детей, родившихся в срок, и у недоношенных новорожденных разные нормы содержания билирубина в крови.

Неонатальная желтуха

Самый распространённый вид, встречается в большинстве всех случаев и связан с физиологическими особенностями организма новорожденного.

В крови только появившегося на свет ребенка преобладает фетальный (или плодный) гемоглобин. После того как малыш начинает дышать легкими, меняется состав крови, фетальный гемоглобин разрушается, заменяясь так называемым живым гемоглобином. В результате расщепления белков крови образуется билирубин, который попадает в желчь и выводится из организма.

Физиологическая желтуха

Ферментная система ребенка не развита в достаточной степени, поэтому часто происходит накопление билирубина, что выражается в пожелтении кожных покровов, видимых слизистых и склер глаз. Такое состояние не относится к заболеваниям и не требует лечения, а только постоянного наблюдения со стороны родителей и педиатра, регулярного контроля уровня билирубина в крови, чтобы не допустить осложнений в виде гипербилирубинемии.

Прегнановая желтуха

Развивается у 1-2% новорожденных в первые 7 дней жизни или на второй неделе, сохраняется до 6 недель. Считается, что подобный вид желтухи возникает только у детей на грудном вскармливании и связан с присутствием женских гормонов эстрогенов грудном молоке.

Малыш спокоен, аппетит и сон не нарушены, наблюдаются прибавки веса. Такая желтуха для новорожденного неопасна, проходит самостоятельно. До полного исчезновения признаков врачи контролируют содержание билирубина в крови новорожденного.

Внимание: Самой распространенной ошибкой является отлучение ребенка от груди, когда мама узнает, что причиной желтухи стало ее молоко. Делать этого не нужно. Когда материнские гормоны будут выведены организмом, все придет в норму.

Симптомы желтухи у новорожденных

Физиологическая желтуха у новорожденных возникает на второй-третий день после рождения и достигает максимума на четвертые-пятые сутки. Кожные покровы и слизистые оболочки новорожденного окрашиваются в желтый цвет (легкая степень желтушности), моча и кал нормального цвета, печень и селезенка не увеличены. Желтушность кожи не распространяется ниже уровня пупочной линии и заметна только при ярком естественном освещении. Общее самочувствие ребенка обычно не ухудшается, однако в случае значительного повышения уровня билирубина в крови могут наблюдаться вялость, заторможенность, сонливость, тошнота и рвота (срыгивание). При организации правильного вскармливания и ухода симптомы желтухи у новорожденного полностью исчезают примерно к двухнедельному возрасту.

Физиологическая желтуха у новорожденных проходит без осложнений, однако в случае нарушения механизмов адаптации физиологическая желтуха может трансформироваться в патологическую.

Желтуха у недоношенных новорожденных, как правило, появляется раньше (первые-вторые сутки), достигает своего пика к седьмому дню жизни и исчезает к трехнедельному возрасту. По причине более продолжительного созревания ферментных систем печени у недоношенных новорожденных существует риск развития ядерной желтухи, а также билирубиновой интоксикации.

При наследственной конъюгационной желтухе у новорожденных отмечается незначительное повышение уровня непрямого билирубина, при этом анемия и спленомегалия отсутствуют. Патологический процесс возникает в первые дни жизни ребенка и неуклонно нарастает. Имеется риск развития ядерной желтухи с последующим летальным исходом.

Желтуха на фоне эндокринной патологии проявляется на вторые-третьи сутки жизни ребенка и стихает к трем-пяти месяцам. Помимо желтушных кожных покровов отмечаются вялость, артериальная гипотензия, снижение частоты сердечных сокращений, пастозность, запоры.

Выраженность желтухи, развившейся у новорожденного на фоне асфиксии и родовой травмы, зависит от уровня билирубина в крови и тяжести гипоксически-асфиксического синдрома.

Желтуха у детей, находящихся на естественном вскармливании, может возникать на первой-второй неделе жизни и сохраняться от одного до полутора месяцев.

Читайте также:  Что такое лейкоцитарная формула и как проводится ее расшифровка

При прогрессировании гипербилирубинемии у новорожденных билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер и откладывается в базальных ядрах головного мозга (ядерная желтуха), приводя к развитию билирубиновой энцефалопатии. При этом на начальном этапе патологического процесса в клинической картине преобладают симптомы билирубиновой интоксикации (монотонный крик, апатия, сонливость, срыгивания, рвота). Затем к этим симптомам добавляются ригидность мышц затылка, выбухание большого родничка, мышечные спазмы, судороги, периодически возникающее возбуждение, нистагм, брадикардия, угасание рефлексов.

По данным статистики, в первые недели жизни желтуха развивается примерно в 60% случаев у доношенных и в 80% случаев у недоношенных детей.

На данном этапе, который может иметь продолжительность от нескольких дней до нескольких недель, происходит необратимое поражение центральной нервной системы. На протяжении последующих двух-трех месяцев у детей отмечается мнимое улучшение состояния, однако уже на третьем-пятом месяце жизни у таких детей могут развиваться неврологические осложнения.

Показатели физиологической и патологической желтухи:

Показатель

Физиологическая желтуха

Патологическая желтуха

Самочувствие ребенка

Симптомов болезни нет, аппетит хороший

Ребенок вялый, плохо сосет грудь, срыгивает. Врожденные рефлексы снижены

Визуализация желтухи

На 2-3 сутки жизни

Ранняя: врожденная или появляется в первые 24 часа после рождения

Поздняя: появляется на 2-й неделе жизни и позже

Степень билирубинемии на 3–5 сутки

I–III

Билирубин < 204 мкмоль/л

III–V

Билирубин > 221 мкмоль/л

Течение желтухи

Монотонное нарастание, затем постепенное окончательное исчезновение

Волнообразное: то появляется, то исчезает и появляется вновь

Длительность желтухи

Две первые недели жизни

Более 2–3-х недель

Прямой билирубин на 2–3 неделе жизни

< 5,1 мкмоль/л

> 15–25 мкмоль/л

Когда должна пройти желтушка у новорожденных

Потребность в лечении желтушки появляется только когда уровень билирубина растет или превышает допустимые показатели. Когда у младенца физиологическое пожелтение кожи, симптомы ослабевают уже через неделю, а до 1 месяца полностью исчезают, не оставляя никаких последствий.

Когда должна пройти желтушка у новорожденных

Более сложно вылечить патологическую желтушку. Здесь понадобится комплексный подход, который будет включать физиотерапию, введение лекарственных препаратов внутривенно или перорально. В данном случае нужно устранить не только симптомы, но и сами причины, которые спровоцировали подобное состояние.

Диагностика

Только лабораторные показатели могут точно определить, какая желтушка у новорождённого — безвредная физиологическая или опасная патологическая. Для их получения могут проводиться следующие исследования:

  • анализ крови: общий и на билирубин;
  • проба Кумбса на гемолиз;
  • УЗИ брюшной полости;
  • консультации эндокринолога, хирурга и других специалистов.

Таблица нормы билирубина у новорождённых

Таблица нормальных показателей прямого и непрямого билирубина

Согласно нормам, прямой билирубин должен составлять не более 25% от общего показателя, непрямой — не менее 75%. В зависимости от полученных результатов будет поставлен точный диагноз (не только желтушка, но и спровоцировавшее её заболевание) и назначено лечение.

Полезная информация. Тест Кумбса проводят сразу после родов, используя кровь после обрезания пуповины.

Профилактика

В целях избежания негативных последствий для организма ребенка и развития желтушности на фоне высокого уровня билирубина в крови, следует заблаговременно позаботиться о профилактических мерах, которые заключаются в следующих действиях:

  • с первых дней рождения малыша прикладывать его к груди и кормить материнским молоком, избегая искусственных смесей;
  • в период беременности не злоупотреблять жирным мясом и блюдами, приготовленными на их основе (питание должно быть рациональным и размеренным);
  • до последнего дня вынашивания плода вести активный образ жизни, не принимать постельный режим, если нет угрозы выкидыша или начала преждевременной родовой деятельности;
  • употреблять в пищу только качественные, натуральные и экологически чистые продукты, которые были выращены на своем приусадебном участке, либо же приобретены у проверенных поставщиков;
  • во время беременности пить достаточный объем чистой питьевой воды, чтобы происходило обновление околоплодных вод и циркуляция жидкости в организме ребенка.

Все эти простые, но эффективные рекомендации позволят избежать желтушности у новорожденного и обеспечат малышу нормальное развитие его печени, желчного пузыря и всей пищеварительной системы в целом.

Читайте также:  Диета и способы лечения при кисте печени

Каротиновая желтуха (каротинодермия)

Отдельно нужно сказать о так называемой псевдожелтухе – каротиновой желтухе новорожденных. С настоящей желтухой ее объединяет только желтоватый цвет кожи. Но при каротиновой кожа становится оранжевого оттенка. Кожные покровы желтеют не из-за избытка билирубина в крови, а от повышенного содержания бета-каротина. Она развивается, как правило, у детей до 6 месяцев.

Причина появления псевдожелтухи – недостаток в детском организме специальных бактерий, которые отвечают за переработку жиров, из-за чего не происходит усвоения витамина А.

На этот процесс могут повлиять следующие факторы:

  • неправильное питание беременной – избыток в рационе продуктов, содержащих бета-каротин;

  • нарушение правил прикорма – слишком раннее введение в пищу ребенка тыквы, шпината и моркови.

Хотя каротиновая желтуха не является серьезным заболеванием, ее обязательно нужно лечить под наблюдением врача, поскольку она может стать гепатотоксичной и привести к ухудшению свертываемости крови, нарушению синтеза белка.

Лечение должен назначить врач. Как правило, это не медикаментозное лечение, а специальная диета.

Если вы заметили изменение цвета кожи малыша, немедленно обращайтесь к врачу, чтобы начать лечение вовремя и избежать печальных последствий.

Лабораторные критерии и необходимые исследования

Я уверена, что родители должны принимать не меньшее участие в жизни новорожденного, чем врачи. А для этого стоит приложить немного усилий, чтобы еще при планировании семьи исключить возможные факторы риска, пройдя необходимые обследования. Это может касаться не только женщины, но и мужчины, о чем часто забывают. Даже потенциальная гемолитическая желтуха у новорожденных обуславливает необходимость в проведении таких мероприятий:

Диагностика Критерии
Во время планирования беременности После рождения ребенка
  • Акушерский анамнез:
  • Случаи ГБН при предыдущей беременности;
  • Выяснение наследственных заболеваний + генетическое исследование;
  • Осложнения или оперативное пособие в предыдущих родах;
  • Сопутствующие заболевания мамы (патология сердечно-сосудистой и иммунной систем);
  • Тяжелое течение текущей беременности – гестоз, гипотония, угроза выкидыша;
  • Преждевременная отслойка плаценты, асфиксия плода, акушерское вмешательство в родах.
  • Титр антиэротроцитарных антител;
  • Билирубин в амниотической жидкости;
  • УЗИ плода в необходимые сроки или даже при наличии показаний;
  • Исследование на ВИЧ, вирусные гепатиты и сифилис.
  • Группа крови и резус-фактор;
  • Общеклинический анализ;
  • Начальный билирубин;
  • Иммунологические пробы Кумбса;
  • Расчет скорости нарастания билирубина по часам;
  • Исследование уровня глюкозы, белков, активности трансаминаз;
  • Маркеры вирусных и инфекционных заболеваний;
  • ·Осмотическая стойкость эритроцитов, микроскопия мазков, составление кривой Прайс-Джонса.
  • Уровень билирубина в крови, взятой из пуповины выше 51 мкмоль/л;
  • Прямая фракции занимает не более 15%;
  • Скорость прироста сывороточного билирубина больше 5,2 мкмоль/л/ч;
  • Пиковые значения общего билирубина к четвертым суткам достигают более 256 мкмоль/л (у недоношенных — 171);
  • Понижается концентрация гемоглобина и количество эритроцитов (анемия);
  • Выявляются ретикулоциты.

Чтобы установить гемолитическую желтуху новорожденных по группе крови, все лабораторные исследования проводятся параллельно и у матери. Тяжесть заболевания находится в прямой зависимости от уровня билирубина, причем для недоношенных он ниже.

Лечение

Нельзя самостоятельно лечить желтушный синдром, потому как можно только усугубить ситуацию и запустить заболевание. Первая помощь оказывается в стационарных условиях, потому как важно устранить первичную патологию.

Если у ребёнка гепатит вирусного типа, тогда понадобятся противовирусные медикаменты и средства, активирующие защитные силы организма. Механическую желтуху можно устранить только с помощью хирургического вмешательства.

Врач выпишет ребёнку ферменты и жирорастворимые витамины, чтобы улучшить состояние печени. Придётся соблюдать строгую диету, в которой будет минимальное количество жиров. Из рациона придётся исключить шоколад, колбасу, кислые ягоды, куриные яйца, грибы и некоторые другие продукты.

Лечение

Диета должна соблюдаться несколько месяцев. Ребёнку будет полезно употреблять каши, овощи на пару, варёное мясо, нежирные молочные продукты. Можно давать слабый чай, макароны и натуральный сок. Конкретное меню зависит от возраста и состояния здоровья малыша.