Диабетическая офтальмопатия: лечение осложнения у диабетиков

Код по МКБ 10 – (E10-E14+ с общим четвертым знаком .3) (H36.0*)

Что такое ретинопатия?

Патогенез развития такого серьезного осложнения весьма запутан и многогранен.

Главную роль в процессе прогрессирования расстройства зрения играют следующие факторы:

  1. Микроангиопатия. Хроническая гипергликемия провоцирует склероз артериол и венул, в результате чего наступает их склероз и ухудшается кровообращение в зрительном анализаторе. Сетчатка не получает достаточного количества крови. Организм компенсаторно увеличивает прилив жидкости, что механически повреждает микрососуды и приводит к их травмированию.
  2. Увеличение проницательности мембран капилляров. В таком случае большое количество веществ, что раньше не могли попасть в глаз, активно туда транспортируются. Это касается и токсинов с другими нежелательными соединениями.
  3. Постоянное повреждение структуры кровеносного обеспечения заставляет активироваться процесс неоваскуляризации – формирование новых артериол. Они значительно слабее обычных, поэтому учащаются эпизоды кровоизлияний.

В конечном счете, при отсутствии адекватной медикаментозной терапии, ретинопатия при сахарном диабете прогрессирует вплоть до полной потери зрения.

Лечение при стадии диабетической ретинопатии

Процедура лечения 1 стадии диабетической ретинопатии включает в себя преимущественно консервативные методики. Базовые действия в первую очередь направлены не коррекцию состояния пациента с сахарным диабетом выявленного типа.

Основные мероприятия включают в себя:

  • Максимально тщательный контроль за параметрами углеводного и жирового обмена. Речь идет об измерении уровня сахара в крови и применении инсулина (для 1 типа СД), либо сахароснижающих средств (для 2 типа СД) в четко обозначенной эндокринологом дозировке;
  • Коррекция диеты с уменьшением в рационе углеводистой пищи по отдельной схеме, назначенной профильным специалистом;
  • Приём ангиопротекторов, антиагрегантов, гипотензивных средств и иных препаратов поддерживающей терапии сахарного диабета, уменьшающей вероятность развития осложнений базового эндокринологического заболевания;
  • Оптимизация контроля липидного обмена и артериального давления;
  • Приём кавинтона, дициона, трентала, антиоксидантов, ферментов и витаминно-минеральных комплексов для нормализации работы периферии сосудов, общего укрепления иммунитета, восполнения нехватки полезных веществ в организме;
  • Инъекции ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудистых структур. Проводятся прямо в полость глаз, типичный препарат – ранибизумаб;
  • Интравитреальные инъекции стероидов для устранения макулярного отека;
  • Прочие мероприятия по жизненным и объективным показателям.

В случае неэффективности консервативной терапии и дальнейшего развития диабетической ретинопатии, офтальмолог может рекомендовать дополнительное аппаратное лечение или же оперативное вмешательство.

Диагностика

Страдающие диабетом люди подвержены всевозможным патологиям глазной сетчатки, поэтому им необходимо регулярное обследование у офтальмолога. Главные процедуры по диагностике диабетической ретинопатии следующие:

  • Биомикроскопия. Бесконтактное исследование глазной сетчатки посредством щелевой лампы;
  • Офтальмоскопия. Исследование глазного дна с помощью офтальмологического зеркала;
  • Периметрия. Исследование помогает выявить угол обзора глаз пациента, если имеется бельмо, угол будет меньше нормального;
  • Диафаноскопия. Исследование помогает выявить опухоли на роговице или глазном яблоке;
  • Визометрия. Исследование зрения с помощью специальной таблицы.

Если офтальмолог выявил помутнение хрусталика или глазной роговицы, для диагностики применяются ультразвуковые методы.

При обследовании врач-офтальмолог выявит ненормальные образования

Диабетическая офтальмопатия

Диабетическая офтальмопатия — заболевание глаз при сахарном диабете.

Сахарный диабет признан пандемией 21 века и занимает третье место по инвалидизации после онкологических, сердечно-сосудистых болезней.

Это заболевание представляет собой группу эндокринных болезней развивающихся из-за нарушения секреции инсулина в поджелудочной железе, характеризующуюся повышением сахара в крови, выделением его с мочой и возникновением нарушений обмена веществ (углеводного, белкового, жирового). Приводит к таким серьезным осложнениям, как ишемическая болезнь сердца, диабетическая стопа, диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая полинейропатия и др.

Сахарный диабет вызывает изменения многих отделов зрительной системы: изменения век с развитием блефаритов, поражение роговицы с возникновением рецидивирующей эрозии, дегенерации, заболевание хрусталика с развитием катаракты и др. Ведущей причиной слепоты является поражение сетчатки с развитием диабетической ретинопатии.

Читайте также:  Энтеробиоз (острицы). Причины, симптомы и лечение энтеробиоза

Диабетическая ретинопатия (ДР) чаще возникает у больных, страдающих артериальной гипертензией, нарушениями холестеринового обмена, часто употребляющих алкоголь, курящих, продолжительно болеющих сахарным диабетом, страдающих избыточный весом, у лиц с малой физической активностью и несбалансированным питанием.

Диабетическая офтальмопатия

В настоящее время широко используется классификация:

  • Непролиферативная — характеризующуюся повышенной проницаемостью сосудов, проявляющуюся микроаневризмами, мелкими кровоизлияниями, экссудацией сетчатки.
  • Препролиферативная — характеризуется появлением нарушений сосудистой проходимости с образованием венозных аномалий (расширение калибра, извитость вен), большое количество экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии, крупные ретинальные геморрагии.
  • Пролиферативная — наиболее тяжелая стадия, характеризующаяся разрастаниями новообразованных сосудов и соединительной ткани на зрительном нерве и сетчатки, рецидивирующими кровоизлияниями в стекловидное тело с образованием фиброзной ткани, что может вызвать отслойку сетчатки. Новообразованные сосуды радужки приводят к развитию вторичной глаукомы.

Для постановки диагноза сахарного диабета выполняют необходимые лабораторные исследования.

При постановке диагноза сахарный диабет пациенту нужно регулярно посещать следующих специалистов: эндокринолога, офтальмолога, нефролога, невролога.

Необходим осмотр офтальмолога сразу при постановке диагноза, дальнейшие осмотры при отсутствии глазных проявлений не реже одного раза в год.

При диагностированной «диабетической ретинопатии» осмотр производится в зависимости от стадии заболевания (при непролиферативная ДР — один раз в 6-8 месяцев, при препролиферативная ДР — один раз в 4-6 месяцев (после выполнения лазерного лечения, пролиферативная ДР — один раз в 2-3 месяца (после выполнения лазерного лечения).

На приеме у офтальмолога все пациенты проходят следующий алгоритм обследования:

  1. Проверка остроты зрения;
  2. Измерение внутриглазного давления;
  3. Биомикроскопия — осмотр переднего отрезка глаза;
  4. При наличии рубеоза радужки выполняют гониоскопию (осмотр угла передней камеры с помощью гониоскопа);
  5. Офтальмоскопия — осмотр глазного дна.

На ранних стадиях болезни при непролиферативной ДР течение часто бессимптомное и заболевание выявляется случайно при офтальмологическом обследовании. При возникновении макулярного отека при ДР нарастает снижение центрального зрения.

Поражение обычно затрагивает оба глаза, но выраженность может быть различной. При одностороннем поражении, снижение зрения одного глаза может оставаться незамеченной. При пролиферативной диабетической ретинопатии, возникновение кровоизлияний также может снижать зрение.

Больные при этом видят серые пятна или паутину перед глазами.

В настоящее время существуют следующие методы лечения ДР:

Диабетическая офтальмопатия
  • Консервативное лечение;
  • Лазерное лечение;
  • Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза и стероидов;
  • Витреоретинальная хирургия.

Консервативное лечение включает гипокалорийную диету, исключение приема алкоголя (провоцирует развитие гипогликемии на фоне гипогликемической терапии), умеренная физическая активность, рекомендованы аэробные нагрузки (ходьба, плаванье), прием сахороснижающих препаратов.

Лазерное излучение — является основным в лечении диабетической ретинопатии.

Витреоретинальной хирургии подвергается чаще пролиферативная ДР.

В заключении хочется сказать, что соблюдение всех рекомендаций по коррекции питания, образа жизни, регулярное посещение врачей офтальмолога, эндокринолога и других специальностей, своевременное назначение лазерного лечения, а также других высокотехнологичных методик лечения поможет предотвратить развитие диабетической офтальмопатии и слепоты, как осложнения от сахарного диабета.

Офтальмолог Ставицкая О. А.

Что делать, чтобы не допустить потери зрения?

При диагностировании сахарного диабета у многих пациентов начинают развиваться нарушения зрения. Но у каждого это происходит с индивидуальными особенностями. Примерно у 15% страдающих от СД, происходит развитие ретинопатии. Если диабет протекает на протяжении 5 лет, то этот процент увеличивается почти в два раза. Через 10 лет он будет составлять 50%. Поэтому можно говорить о сильном влиянии сахарного диабета на органы зрения, вплоть до слепоты. Правильное лечение диабетической ретинопатии поможет замедлить процесс ухудшения зрения и остановить его потерю.

Способствовать ухудшению зрения будут внешние и внутренние факторы воздействия. В группе риска находятся диабетики, у которых:

  • Наблюдается длительное повышение артериального давления;
  • Сбой в работе почек — нефропатия;
  • Увеличение холестерина в крови;
  • Увеличение количества внутреннего жира в брюшной полости;
  • Неправильный обмен веществ;
  • Появление лишнего веса;
  • Наследственная склонность;
  • Беременность;
  • Употребление никотина, алкоголя, наркотических препаратов;
  • Травмы роговицы глаза.
Что делать, чтобы не допустить потери зрения?

Но можно добиться снижения возможности развития, и диабетическая ретинопатия не проявиться. Для этого нужно принимать меры для нормализации уровня сахара в крови. Обязательно употреблять витамины, которые будут способствовать улучшению зрения. Есть специальные комплексы питания для диабетиков, и конечно нужно медикаментозное лечение, а в запущенной форме — и хирургическое вмешательство.

Ретинопатия может вызвать осложнения в виде развития глаукомы или катаракты. Поэтому проверка зрения и обследование глаз должно проходить регулярно, даже если симптомы отсутствуют. Такие меры способны предупредить потерю зрения, отслаивание сетчатки, кровоизлияний.

Читайте также:  Дергается глаз: причины явления, методы борьбы с заболеванием

Консервативная терапия

На начальных стадиях заболевания основной метод лечения – консервативный. Больному показан длительный прием медпрепаратов, снижающих хрупкость капилляров, – ангиопротекторов (Доксиум, Пармидин, Дицинон, Предиан). Также требуется поддерживать адекватный уровень глюкозы в крови.

Для лечения и профилактики сосудистых осложнений назначаются Сулодексид, аскорбиновая кислота, витамин Р и Е. Хороший эффект обеспечивают антиоксиданты (к примеру, Стрикс). В составе таких препаратов содержатся бета-каротин и экстракт черники. Данные полезные вещества улучшают зрение, укрепляют сосудистую сетку, защищая от воздействия свободных радикалов.

Особое место в лечении диабетической ретинопатии занимает нормализация углеводного обмена. Это происходит путем приема сахароснижающих лекарственных средств. Также консервативная терапия подразумевает нормализацию режима питания пациента.

Люди, страдающие данным заболеванием, подлежат диспансеризации. На основании тяжести течения диабета определяются сроки нетрудоспособности. Больному противопоказана работа, связанная с большой зрительной нагрузкой, вибрацией, наклоном головы и тела, поднятием тяжестей. Категорически запрещено трудиться на транспорте и в горячих цехах.

Чтобы не допустить ухудшения зрения, необходимо своевременно начать лечение диабетической ретинопатии. Его целями являются:

  • Коррекция метаболических нарушений.
  • Нормализация артериального давления.
  • Поддержание оптимального уровня гликемии.
  • Нормализация липидного обмена.

Поэтому после проведения диагностики диабетической ретинопатии лечение назначает пациенту не офтальмолог, а кардиолог и эндокринолог-диабетолог. Ведь это не болезнь, а осложнение. И поэтому очень важно, чтобы используемые в процессе его устранения методы не ухудшили течение сахарного диабета.

В рамках лечения осуществляется контроль уровня глюкозурии и гликемии. Параллельно пациент проходит инсулинотерапию и принимает антиагреганты, гипотензивные средства и ангиопротекторы.

Могут быть даже назначены интравитреальные инъекции стероидов. Но это лишь в том случае, если у человека диагностировано развитие макулярного отека.

Факторы риска значительного снижения зрения

Диабетическая катаракта. Истинная диабетическая катаракта встречается чаше у детей и молодых людей, чем у пожилых, чаще у женщин, чем у мужчин, и, как правило, бывает двусторонней. В отличие от возрастной, диабетическая катаракта, прогрессирует очень быстро и может развиться в течение 2–3 месяцев, нескольких дней и даже часов (при диабетическом кризе). В диагностике диабетической катаракты большое значение имеет биомикроскопия, позволяющая выявить хлопьевидные беловатые помутнения в самых поверхностных субэпителиальных слоях хрусталика, помутнения под задней капсулой, субкапсулярные вакуоли в виде темных, оптически пустых, круглых или овальных зон. Однако в отличие от слепоты при ретинопатии слепота при диабетической катаракте поддается хирургическому лечению.

Неоваскулярная глаукома – это вторичная глаукома, обусловленная пролиферацией новообразованных сосудов и фиброзной ткани в углу передней камеры и на радужке. В ходе своего развития эта фиброваскулярная мембрана сокращается, что приводит к формированию больших по протяженности гониосинехий и к некупируемому повышению внутриглазного давления. Вторичная глаукома встречается относительно часто, при ее выраженном развитии плохо поддается лечению и приводит к необратимой слепоте.

Как можно лечить ДР

Основную роль в лечении непролиферативной ретинопатии играет совсем не офтальмолог. В этом случае особенно важным является корректировка метаболизма, контроль за глюкозой в крови, снижение артериального давления. Поэтому препараты, способные повернуть ретинопатию вспять, назначают эндокринолог и кардиолог.

Мнение эксперта

Шалаева Светлана Сергеевна

эндокринолог, высшая категория, стаж 18 лет

Если компенсировать сахарный диабет при помощи сахароснижающих препаратов и диеты не получается, не стоит бояться назначения инсулина. Побочных эффектов при грамотном применении он не имеет, а сохранить здоровье глаз вполне способен.

Если в зрительном аппарате уже возникли изменения, с которыми организм сам справиться не в состоянии, назначается лечение у офтальмолога. Это может быть как консервативное лечение диабетической ретинопатии, так и оперативные вмешательства.

Лечение медикаментами

Все ранее использовавшиеся препараты, которые назначали с целью приостановить ретинопатию, в наше время признаны бесполезными. Медикаментозный метод лечения диабетической ретинопатии антиоксидантами, средствами для укрепления сосудов, специальными офтальмологическими ферментами, витаминами, народными средствами можно позволить себе только при фоновой стадии болезни.

Читайте также:  Есть ли разница между окулистом и офтальмологом

Мнение эксперта

Шалаева Светлана Сергеевна

эндокринолог, высшая категория, стаж 18 лет

Их прием при прогрессирующей диабетической ретинопатии — это потеря драгоценного времени, которое может быть потрачено на современные, эффективные методы лечения.

Например, глазные капли Таурин призваны улучшать процессы восстановления и активизировать кровообращение. Назначение этих капель может быть полезно в начале нарушений в сосудистой сетке, но совершенно излишне и даже опасно в препролиферативной стадии.

Мнение эксперта

Шалаева Светлана Сергеевна

эндокринолог, высшая категория, стаж 18 лет

Единственные препараты, действенность которых при диабетической ретинопатии доказана многими исследованиями – ингибиторы факторов роста эндотелия сосудов (анти-VEGF). Использовать в офтальмологии разрешено Луцентис (действующее вещество ранибизумаб) и Эйлеа (афлиберцепт). Они способны останавливать рост новых сосудов, запускать процессы регресса старых, лечить тяжелые гемофтальмы. Вводятся эти лекарства непосредственно внутрь глаза при помощи особой тонкой иглы.

Существенным недостатком медикаментов анти-VEGF является их высокая цена. Инъекции первое время нужно делать раз в 1-2 месяца, стоимость каждой – около 30 тыс. рублей. В среднем курс лечения составляет 2 года, по 8 инъекций в год. Эйлеа – средство более длительного действия, промежутки между его введениями больше, поэтому лечение ретинопатии этим препаратом обойдется немного дешевле при такой же эффективности.

Лечение лазером

Лечение диабетической ретинопатии поздних стадий при помощи лазера – самый распространенный в настоящее время метод. Он показал свою эффективность в 80% случаев на 2 стадии заболевания и в половине случаев – на последней. Чем раньше будет проведена операция, тем лучшими будут ее результаты. Суть метода состоит в нагреве новых сосудов при помощи лазерного луча, кровь в них коагулируется и сосуды перестают функционировать. В большинстве случаев одной такой процедуры достаточно, чтобы сохранить зрение на следующие 10 лет.

Процедура эта проводится в течение 20 минут под местной анестезией, без последующего пребывания в больнице, больного отпускают домой в день операции. Она легко переносится пациентами, не требует восстановительного периода, не вредит сердцу и сосудам. Хирург полностью контролирует точность лазерной коагуляции при помощи микроскопа.

При диабетической ретинопатии высокой тяжести назначают более сложную микрохирургическую операцию – витрэктомию. Она представляет собой полное удаление стекловидного тела вместе со сгустками крови и рубцами. В ходе витрэктомии возможно и прижигание сосудов лазером. В конце операции глазное яблоко заполняют специальным раствором или газом, которые прижимают сетчатку и не дают ей отслаиваться.

Продукты и препараты

Лечение ретинопатии при сахарном диабете – сложный процесс, который требует терпения. В первую очередь стоит составить рацион для больного. Специалисты рекомендуют употреблять пищу, которая имеет в своем составе полезные для глаз липотропные компоненты. В меню пациента должны входить брокколи, смородина черная, ягоды черники и калины, перец острый и сладкий, капуста брюссельская, капуста морская. Помимо этого, в рационе должны присутствовать такие продукты, как молодой картофель, молочные продукты, печень, рыбий жир и так далее.

Помимо этого, стоит принимать витаминные комплексы. Очень полезны для больного сахарным диабетам препараты группы В. Их можно принимать не только внутрь, но и парентерально.

На стенки сосудов положительно влияют такие витамины, как Е, Р и С. Они оказывают протекторное действие. Эффективными ангиопротекторными препаратами являются «Доксиум», «Дицинон», «Ангинин».

Прием лекарственных средств должен осуществляться только по назначению специалистов. Лечение ретинопатии при сахарном диабете – это не только употребление лекарственных средств. Данное заболевание требует регулярных и тщательных офтальмологических обследований. Помимо этого, необходимо регулярно сдавать анализы для определения уровня сахара в крови.