Глазница (орбита): строение, функции, симптомы и лечение

Под травмой головы понимают повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) механической энергией.

Подробный обзор

Синдром верхней глазничной щели

Верхняя глазничная щель располагается на границе наружной и верхней стенки в глубине глазницы. Она представляет собой щелевидное пространство (3 на 22 миллиметра), ограниченное большим и малым крыльями клиновидной кости и соединяющее среднюю черепную ямку с полостью глазницы. Верхняя глазничная щель затянута соединительнотканной пленкой, через которую проходят:

  • нижняя и верхняя вена;
  • отводящий нерв;
  • три главные ветви глазного нерва: лобный, слезный и носоресничный;
  • блоковый нерв;
  • глазодвигательный нерв.

Синдром верхней глазничной щели описывает определенный симптоматический комплекс. Для того чтобы разобраться в причинах, признаках и лечении этого синдрома нужно более подробно рассмотреть структуру орбиты.

Глазница или орбита представляет собой углубление в костях черепа, форма которых похожа на четырехгранную пирамиду. Ее основание обращено кнаружи и кпереди. Высота в области входа составляет 3,5 сантиметра, а длина переднезадней оси и ширина – приблизительно 4,5 и 4 сантиметра соответственно.

В глазницах присутствуют сосуды, жировая клетчатка, наружные мышцы, нервы и глазные яблоки, которые находятся в подвешенном состоянии, что обеспечивается за счет особых соединительнотканных связок. Также там находятся 4 костные стенки: нижняя, наружная, верхняя и внутренняя.

Нижняя стенка орбиты отделяет ее от челюстной пазухи, а внутренняя – граничит с решетчатой костью.

С трех сторон глазница контактирует с придаточными пазухами носа, поэтому в медицинской практике нередко встречаются случаи, когда происходит распространение различных инфекционных и воспалительных процессов с носовых пазух на глаза.

Причины и признаки

Данный синдром можно описать, как сочетание анестезии верхнего века, роговицы и гомолатеральной половины лба с полной офтальмоплегией. Как правило, он вызван поражением глазного, отводящего, блокового и глазодвигательного нерва и возникает при множестве различных состояний: от механических повреждений до заболеваний.

Рассмотрим более подробно основные причины синдрома верхней глазничной щели:

  1. опухоли головного мозга, расположенные в области глазницы;
  2. арахноидиты – воспалительные заболевания паутинной оболочки головного мозга;
  3. менингиты в зоне верхней глазничной щели;
  4. травматические повреждения орбиты.

При синдроме верхней глазничной щели наблюдается определенная клиническая картина, которую можно характеризовать с помощью следующих симптомов:

Синдром верхней глазничной щели
  • Птоз верхнего века. Опущение верхнего века вплоть до полного закрытия глазной щели встречается и у детей, и у взрослых людей.
  • Паралич глазных мышц из-за патологии глазодвигательных нервов – офтальмоплегия. В большинстве случаев этот синдром проявляется обездвиженностью глазного яблока.
  • Уменьшение тактильной чувствительности кожи век и роговицы.
  • Расширение зрачка – мидриаз. Это состояние может возникать как в естественных условиях, например, при снижении уровня освещенности, так и при отравлении некоторыми химическими веществами.
  • Расширение вен сетчатки и другие изменения артерий.
  • Вялотекущее воспаление роговицы, которое развивается при поражении тройничного нерва – нейропаралитический кератит.
  • Пучеглазие (выстояние) глазного яблока – экзофтальм.

При возникновении 2-х и более признаков этой патологии обязательно обратитесь к врачу-окулисту!

При данном синдроме вышеописанные симптомы могут быть выражены не полностью, а частично. Этот факт также следует учитывать при диагностике глазных заболеваний.

Клиническая картина

В медицинской практике описывается случай осмотра и лечения пациента с вышеотмеченным синдромом. Из записей окулиста… «Глазное яблоко находится в неподвижном состоянии. Зрачок расширен. Верхнее веко опущено. Кожная чувствительность в области разветвления окончаний ветви тройничного нерва и роговицы отсутствует.

Наблюдается небольшое расширение вен глазного дна и экзофтальм. Аккомодация нарушена, поэтому больной не может ни читать, ни писать на обычном расстоянии. Подобному состоянию предшествуют заболевания центральной нервной системы, что позволяет выявить предварительную причину возникновения этой патологии.

Рекомендации: для назначения лечения потребуются консультации нейрохирурга и невропатолога».

К сведению! Аккомодация – это способность глаза приспособиться к изменениям расстояния при рассматривании предметов.

Схема лечения данного синдрома определяется с учетом фактора, его спровоцировавшего, поэтому очень важно при наблюдении симптомов этого состояния сразу же обратиться к врачу-окулисту и терапевту. Эти медицинские специалисты при необходимости перенаправят вас к невропатологу и т.д.

Лечение основывается на устранении не только причины заболевания, но и сопутствующих ему состояний: птоза, паралича, расширения вен или зрачка. Поэтому оно требует времени и усилий.

с упражнениями для глаз:

Диагностика

Диагностика перелома глазницы:

  • определение степени и объема подвижности наружной группы мышц глазного яблока;
  • проведение наружного осмотра с целью выявления хемоза (отека конъюнктивы с вовлечением века) и отечности мягких тканей;
  • определение крепитации при проведении пальпации участков зоны с развившейся в ней подкожной эмфиземой и смещения костных отломков (при их наличии);
  • применение методов неврологического обследования с целью выявления гипестезии (снижения чувствительности к различным видам раздражителей) по ходу подглазничного нерва;
  • определение и измерение проптоза (выпадения глазного яблока) и энофтальма (западения);
  • офтальмологический биомикроскопический метод исследования субконъюнктивальных геморрагий, хемоза и других критериев травматического повреждения.
Читайте также:  Капли в нос от аллергии: как выбрать эффективные?

Диагностика

Для диагностики травмы место имеют жалобы, анамнез, физикальный осмотр пострадавшего с проведением следующих обследований:

  1. Биомикроскопия. При помощи данного метода можно определить несквозную или скальпированную рану роговицы, эрозию роговицы.
  2. Офтальмоскопия. При помощи данной процедуры можно определить наличие отслойки клетчатки, отслойки сосудистой оболочки, вывих хрусталика.
  3. УЗИ. Ультразвуковое исследование поможет определить наличие отслойки сетчатки.
  4. КТ. Определит наличие повреждений стенок орбиты.
  5. Визометрия. Исследование остроты зрения – это очень важный метод диагностики, так как можно определить степень тяжести травмы.
  6. Тонометрия. Позволяет определить уровень ВГД. Если есть подозрение на прогрессирование вторичной глаукомы, то показана электронная тонография.
  7. МРТ. Позволяет определить уровень поражения зрительного нерва в орбите и полости черепа.

По результатам исследований врач определит, что делать при ушибе глаза у ребенка или взрослого, каким должно быть лечение.

Диагностика

При поступлении в травматологическое отделение пациенту направляют на рентгенографию. Первым действием врач осматривает пациента на фактор ярко выраженных явлений перелома, если сломана нижняя стенка орбиты, то у больного обнаруживается гематома века, субконъюнктивальное кровоизлияние (вся область белка глаза налита кровью), опухоль оболочки глаза.

Обследование начинается непосредственно с полного осмотра головы пациента, лицевой части, проверяют реакцию на внешние раздражители и проводят исследование нервных окончаний коробки черепа.

В отделении офтальмологии больного осматривают на подозрение тяжелых увечий: разрыв белка глаза, защемление зрительного нерва, высокое давление в области орбитальной впадины.

Для выявления нарушений моторики глаза используют тест с искусственным раздвоением (диплопией). Офтальмолог и больной садятся на расстояние двух метров друг от друга, к поврежденному глазу прикладывают полупрозрачное красное стекло.

Врач берет в руки включенный фонарик и передвигает им в разных положениях, после у больного спрашивается сколько изображений лампочки он видел. Если изображений было два или более, то больного просят сообщить в каком положении, вертикальном или горизонтальном и на каком расстоянии друг от друга они находились.

Диагностика

Следующим этапом проводят дифференциальную диагностику на выявление у пострадавшего затруднительных вращений глазным яблоком. Для этого используют «тракционный тест»: больной смотрит на свою руку, вытянутую в области предположительного смещения.

После местного обезболивания пораженной области, веки травмированной глазницы фиксируют специальным предметом, при этом глазное яблоко смещается в противоположном направлении от предположительно защемленной мышцы.

При положительном «тракционном тесте» обнаруживают защемление нерва нижней орбитальной дуги в области перелома. Больному тяжело совершать движения глазом вверх и вниз. В редких случаях развивается диплопия и требуется оперативное вмешательство.

Отрицательный результат «тракционнго теста»: у пациента наблюдают незначительное смещение глазного яблока в верхнюю область, при это он может свободно двигать им по направлению к полу. Глазница фиксируется аналогичным способ, как в предыдущем тесте, пациента просят смотреть травмированным глазом в область пола, специалист должен почувствовать судорожное сокращение нервных окончаний и выявить специфику повреждения.

Обычно паралич связан с сильным ушибом мышц орбиты и проходит в течении двух недель, если двигательная функция глаза не восстановилась, проводят повторную диагностику зрительного нерва.

Тесты не рекомендуется проводить, если потерпевший чувствует резкие боли и при сильных отеках глазной области. Нужно подождать пока опухлости уменьшатся в размерах, иначе можно поставить не верный диагноз.

После всех процедур осмотра и установки диагноза, больного переводят на лечение в ЛОР отделение.

При получении перелома глазницы и поступления в стационар, врач проводит осмотр, в экстренном порядке назначает рентгенологическое исследование, КТ и МРТ. Результаты исследования позволяют с точностью определить степень повреждения травмы, назначить соответствующее лечение.

Наиболее информативным при переломе левой или правой глазницы считается компьютерная томография или магнитный резонанс, которые позволяют с точностью в 98% определить малейшие изменения в структуре костной и мышечной ткани.

Диагностика
  1. Сбор анамнеза (механизм и обстоятельства получения травмы);
  2. Исследование органа зрения и слезных каналов;
  3. Рентгенография орбит и придаточных пазух носа;
  4. Томография повреждений орбиты;
  5. Ультразвуковая диагностика повреждений орбиты;
  6. Консультация пострадавшего у стоматолога, отоларинголога, нейрохирурга.

Для начала требуется пройти травматолога и офтальмолога. Врачи осмотрят травму, изучат симптомы пациента и поставят диагноз. Для определения тяжести травмы больного отправят на процедуры:

  1. Рентген — позволит рассмотреть травму более детально. Данная процедура поможет определить тяжесть и местонахождение переломанной кости.
  2. Магнитно-резонансная томография — позволит определить общее состояние глазницы. После проведения всех вышеперечисленных процедур больному будет назначено лечение, его направят к специализированным докторам, которые начнут лечение пациента. Также может быть назначена комплексная операция, но это только в том случае, если помимо глазницы повреждены и другие участки лица.

Диагностика синдрома верхней глазничной щели

В области между наружной и верхней стенками в самой глубине глазницы расположена верхняя глазная щель – щелевидное пространство, размер которого от 3 до 22 мм. Оно ограничивается большими и малыми крыльями кости клиновидной формы. Предназначено соединять среднюю черепную ямку и полость самой глазницы. Обычно щель затянута особой пленкой – соединительнотканной. Она, в свою очередь, пропускает через себя:

  • верхнюю и нижнюю вены;
  • отводящий нерв;
  • блоковый нерв;
  • лобную, слезную и носоресничную ветви глазного нерва;
  • глазодвигательный нерв.

Глазницы, имеющие форму четырехгранной пирамиды с усеченной вершиной углубления в черепе, основаниями, сходящимися кнаружи и спереди.

Параметры углубления:

  • высота у входа – 3,5 см;
  • длина переднезадней оси – 4,5 см;
  • глубина – 5,5 см;
  • ширина переднезадней оси – 4 см.

Отверстия и щели

Можно ли рожать в контактных линзах

Читайте также:  Катаракта, операция — как проводится?

В орбитах обязательно присутствуют:

  • сосуды;
  • наружные мышцы;
  • жировая клетчатка;
  • глазные яблоки;
  • нервы.

Четыре косные стены выполняют особые функции:

  • нижняя – образована благодаря верхней челюсти и стенке гайморовой пазухи;
  • внутренняя – граница, контактирующая с решетчатой костью. Между слезными гребнями есть углубление, так называемая слезная ямка с соответствующим мешочком. Самая хрупкая из границ;
  • наружная – клиновидная из-за скуловой и лобной костей. Ограждает от височной ямки и является самой прочной;
  • верхняя – существует благодаря лобной кости, в которой нередко есть еще и пазуха. Потому при воспалительных процессах или опухолевых образованиях в этой области, болезнь проявляется и в глазнице.

Все стенки обладают отверстиями, через которые проходит контроль и питание органов зрения.

Отверстия и щели

Асимметрия лица определяется иногда по одному глазу. Чем больше один глаз в другого, тем выше вероятность наличия патологии у пациента. Особенно часто асимметрия появляется в период воспаления или о время развития различных инфекционных заболеваний. Рассмотрим несколько моментов, при которых один глаз может стать больше другого.

Причина Проявления заболевания
Инфекция Заболевание такого характера негативное влияет на состояние века, вызывает припухлости век и другие патологии. К группе таких болезней можно отнести конъюнктивит или ячмень. Воспаление негативно влияет на слизистую оболочку, после чего, один глаз становится меньше, однако, это происходит почти сразу же после того, как инфекция исчезает из организма. Важно поддержать организм в этот период, путем принятия различных медикаментов. В случае осложнения асимметрия может усилиться.
Травма Синяк или ссадина могут привести к отеку глаза, а значит и к изменению угла обзора. В этом случае необходимо срочно посетить специалиста, где будет предложен определенный вариант лечения заболевания.
Бульбарный синдром Недуг развивается в связи с осложнениями заболеваний головного мозга. Это становится причиной деформации глаз, а также, может вызвать палач и нарушение работоспособности глазной мышцы.
Опухоль головного мозга Злокачественные опухоли также могут выступать в качестве причины развития асимметрии. Если оснований для возникновения проблемы нет, то обратиться следует к неврологу.
Воспаление тройничного нерва Воспаление, которое приводит к неприятным ощущениям в области уха и при сильных мигренях.

Причины синдрома

Полость не слепая, в глубине имеет отверстия – щели, через них проходят кровеносные сосуды и нервы к зрительному аппарату. Одно из самых крупных естественных отверстий называется верхнеглазничной щелью. Еще есть нижняя и зрительный канал.

Формирование опухолей и других патологических процессов в этой области приводит к сдавливанию нервов и сосудов, что проявляется симптомокомплексом СВГЩ.

Осталось понять, какие патологии являются предпосылками нарушений в верхней щели глазницы:

  1. Опухоль мозга в этой области.
  2. Арахноидиты – воспалительный процесс паутинной оболочки.
  3. Менингит.
  4. Механическая травма орбиты.
  5. Инородный предмет.

Возрастные болезни глаз

Названия болезней глаз, развивающихся в старческом и пожилом возрасте

К наиболее распространенным возрастным болезням глаз относят следующие патологии:

  • возрастная макулодистрофия;
  • возрастная катаракта;
  • возрастная дальнозоркость;
  • возрастная патология стекловидного тела;
  • возрастная патология верхнего и/или нижнего века.

Возрастная макулодистрофия – старческая глазная болезнь с поражением сетчатки

курениеатеросклерозвитаминовлазерной терапии

Катаракта как старческая болезнь глаз

Старческая дальнозоркость как возрастная болезнь глаз

дальнозоркостьюпресбиопией

головной болипереутомленияконъюнктивитовиммунитет

Плавающие точки в поле зрения у пожилых людей как симптомы болезни стекловидного тела глаз

старения

Болезни верхнего и нижнего века глаза у пожилых людей

К старческим болезням верхнего и нижнего век относят следующие патологии:

  • птоз (опущение) верхнего века;
  • выворот нижнего века;
  • заворот нижнего века.

вывороте нижнего векаЗаворот нижнего векассадины

Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации.

Первая помощь

сводится к наложению асептической повязки на рану, бережном выносе раненых. Раненые, находящиеся в бессозна­тельном состоянии, выносятся на боку (с целью профилактики аспира­ции рвотных масс), им необходимо расстегнуть воротник, ослабить пояс.  При западении языка и признаках асфиксии ввести  воздуховод (S-образную трубку, дыхательную трубку ТД-1). Наркотики не вводить (угнетение дыхания).

Доврачебная помощь

– подбинтовка повязки, вентиляция легких при помощи дыхательного аппарата ДП-10, ДП-11, ингаляция кислорода аппаратом КИ-4, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (внутримышечное введение 2 мл кордиамина, 1 мл кофеина). Эвакуация раненого в первую очередь на носилках.

Первая врачебная помощь

– борьба с асфиксией, проведение искусственной вентиляции легких аппаратом ДП-9, ДП-10, ингаляции кислорода аппаратом КИ-4, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (введение 2 мл кордиамина, 1 мл кофеина, 1 мл 5% эфедрина).

При необходимости исправляют повязку, вводят профилактическую дозу антибиотиков (500000 ЕД стрептомицина, 500000 ЕД пеницилли­на), осуществляют серопрофилактику столбняка подкожным введением 0,5 мл столбнячного анатоксина.

В перевязочную МПП направляют ра­ненных в череп с продолжающимся кровотечением из ран мягких тканей для осуществления гемостаза давящей повязкой, наложением зажима на кровоточащий сосуд. Раненых на этом этапе не задерживают, эвакуи­руют в первую очередь с продолжающимся внутричерепным кровотечени­ем и ликвореей, во вторую очередь раненых в мягкие ткани черепа. Перед транспортировкой по показаниям вводят сердечно-сосудистые и дыхательные средства, воздуховод.

Транспортировать раненых в череп необходимо в положении лежа и лучше сразу на этап СМП, минуя промежуточные этапы медицинской эвакуации.

Квалифицированная медицинская помощь.

Особого внимания заслуживают раненые, которые в результате медицинской сортировки подле­жат оперативному лечению на этом этапе по жизненным показаниям (отказ от операций может повлечь смертельный исход).

Читайте также:  Воспалительные заболевания сосудистого тракта черепах

Неотложные хирургические вмешательства выполняются при следующих ранениях и травмах: ранения и травмы головы и шеи, сопровождающиеся: — асфиксией (интубация трахеи или трахеостомия); — наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения перевязкой сосудов покровных тканей или тугой тампонадой раны); — трепанация черепа и ПХО раны головного мозга на этапе оказания квалифицированной помощи не проводятся (в т.ч. и при сдавлении головного мозга).

Сортировку раненых в череп на ОМедБ и ОМО при массовом поступлении нередко придется проводить без снятия повязки.

Определе­ние транспортабельности производится на основании оценки общего состояния, сохранения реакции зрачков и корнеальных рефлексов, состояния пульса, дыхания, повязки и др.

При эвакуации предусмотреть: — раненых с повреждением мягких тканей черепа без очаговых неврологических симптомов – в ГЛР; — раненых с сотрясением головного мозга – в ВПНГ. Все остальные раненые с открытыми повреждениями черепа нап­равляются в специализированный нейрохирургический госпиталь.

Специализированная помощь.

В госпитале проводится исчерпывающая специализированная хирургическая помощь раненым, не получившим квалифицированную хирургическую помощь.

  1. Вопросы для самоконтроля.
  2. Механизм черепно-мозговой травмы.
  3. Классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга.
  4. Классификация неогнестрельных травм черепа и головного мозга.
  5. Клиническая картина сотрясения головного мозга.
  6. Клиническая картина ушиба головного мозга.
  7. Клиническая картина сдавления головного мозга.
  8. Диагностика боевой травмы черепа и головного мозга.
  9. Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.
  10. Возможные осложнения при черепно-мозговой травме и их профилактика.

Нейропатия глазодвигательного нерва

За управление движениями глазных яблок, век, изменение размеров зрачка в организме отвечает специальный разветвленный нерв. Невропатия глазодвигательного нерва проявляется сбоем корректной иннервации и работы мышц.

Болезнь часто проявляется как сопутствующий синдром при травмах и патологиях головного мозга, сосудистой системы. Лечение проходит успешно при своевременном его начале и соблюдении всех предписаний врача.

В схему включаются медикаменты, физиотерапевтические методики, разминка для глаз, иглоукалывание. При необходимости проводятся операции.

Этиология заболевания глазных нервов

Дисфункции нервных волокон, управляющих правильными сокращениями глазных мышц, бывают как врожденного характера, так и последствиями заболеваний головного мозга, сосудов, нервной системы. Кроме глазодвигательных, затрагиваются также нервы, отвечающие за состояние зрачков и век. Перечень распространенных причин невропатии:

  • наследственность;
  • сахарный диабет;
  • выпячивание артериальных стенок;
  • атеросклеротические отложения;
  • воспаление сосудов;
  • инфекционные болезни мозга;
  • травмы;
  • остеохондроз шеи;
  • миастения;
  • болезни, разрушающие миелиновый покров нерва;
  • осложнения после нейрохирургических операций.

Невропатологи отмечают, что недуг очень редко бывает изолированным, чаще всего он является следствием заболеваний головного мозга, что делает лечение длительным и трудоемким.

Диагностические мероприятия

Патология может быть диагностирована на осмотре у невропатолога.

Невропатия развивается постепенно, но ее симптомы очевидны и доставляют человеку значительный дискомфорт, поэтому больные редко медлят с визитом в поликлинику. Можно обратиться к офтальмологу или невропатологу.

Врач опросит больного и проведет осмотр положения яблока глаза, глазного дна, проверит зрачковый рефлекс и способность пациента фокусироваться на близко расположенных объектах. Существуют специализированные тесты, упрощающие постановку диагноза.

Для выявления невропатии назначаются дополнительные исследования:

  • анализ крови на общие показатели и наличие нейроинфекции;
  • проба с введением «Прозерина»;
  • КТ либо МРТ;
  • ангиография;
  • суперпозиционное электромагнитное сканирование.

Как проходит лечение?

Неврит глазодвигательного нерва имеет положительный прогноз на выздоровление при своевременном начале терапии. Если недуг сопутствующий, то основные силы направляются на устранение заболевания, которое является первопричиной поражения нервов глаз.

В лечении невропатии используются медикаменты и физиотерапия. Профессиональная медицинская википедия WikiMedPro отмечает, что назначение таблеток «Преднизолона» в начале терапии неэффективно.

Предпочтительнее введение «Метилпреднизолона» в вену для восстановления уровня зрения.

Весь лечебный курс больному нужно находиться под медицинским контролем, и если у врача появились сомнения в правильности терапевтической тактики — назначается повторное обследование.

Для укрепления мышц зрительного аппарата и активизации кровотока при невропатии назначаются глазные капли, витаминные препараты. Также показан электрофорез на глаза с «Нейромидином», ношение специальных повязок и очков, просмотр стереокартинок на мониторе компьютера.

Для поддержания мышечного тонуса зрительной системы рекомендуется ежедневно выполнять комплекс упражнений для глаз. Хороший эффект наблюдается при лечении неврита глазодвигательных нервов с помощью иглорефлексотерапии. Во время процедуры иглы воздействуют на биологически активные точки на теле. Количество сеансов определяет врач индивидуально.

При тяжелом течении заболевания врач принимает решение о проведении операции на глазах.

Виды операций перелома глазницы

Цель лечения направлена на сохранение либо восстановление структуры глазницы и ее содержимого, то есть глазного яблока (восстановление объема движения как активных, так и пассивных мышц, устранение таких неприятных сопутствующих симптомов как диплопия или, например, косоглазие, доставляющих пострадавшему значительный дискомфорт).

Часто в данной ситуации прибегают к оперативному вмешательству, которое имеет в то же время и неблагоприятное влияние, оказываемое на содержимое глазницы, проявляющееся в виде чрезмерного давления на глазное яблоко.

Опасность заключается еще и в том, что кровоизлияние, произошедшее за глазом, в несколько раз повышает давление, оказываемое на зрительный нерв, а преимущественно на его диск, что влечет за собой не только ухудшение зрения, но и в неблагоприятном исходе и полную его потерю.

Так как при травме вовлекается и масса других анатомических составляющих черепа, поэтому также запрещена нагрузка и на эти пораженные части, в частности, давление, оказываемое на дыхательные пути. Простое усилие, даже незначительное, например, при сморкании, приводит к увеличению давления внутри полости скуловой дуги, что усугубляет отек и может спровоцировать полное закрытие глаза, либо способствовать развитию подкожной эмфиземы.