Всё о субарахноидальном кровоизлиянии: причины, особенности, лечение

Геморрагический инсульт — это нетравматическое кровоизлияние в полости головного мозга, в результате которого происходит формирование отека или гематомы. Нарушение мозгового кровообращения приводит к когнитивным и двигательным расстройствам, параличам, а в особо тяжелых случаях — к летальному исходу.

Выводы

  • Солнечная макулопатия вызывает тяжелое повреждение сетчатки. Несмотря на полную резорбцию отека, восстановление зрительных функции до исходного уровня происходит не всегда, что, скорее всего, связано с необратимым повреждением фоторецепторов
  • Солнечная макулопатия чаще развивается у молодых лиц с эмметропической рефракцией, в результате четкой фокусировки солнечного пучка в центральную ямку при прозрачных оптических средах
  • Отек сетчатки при солнечной макулопатии плоский (1,22±0,55), имеет фокальный характер (0,095±0,03 мм2) с локализацией в нижнее-височном и височном сегментах “фовеа”. Резорбция отека происходит на фоне лечения через 10-15 дней
  • Использование макулярного модуля НRТ-II позволяет точно диагностировать и эффективно оценивать результат лечения солнечной макулопатии

Е.А. Олевская, Р.А. Усова, Н.А. Тонких Центр оптической коррекции зрения «Артоптика», Челябинск, Центр патологии рефракции и лазерной хирургии ГКБ № 2, Челябинск

Классификация

Классификация кровоизлияния в мозг может быть достаточно разнообразной и в основном зависит от причины и места появления данного заболевания.

В зависимости от места расположения бывают:

  1. Субдуральные кровотечения. При этом кровь попадает в полость, находящуюся между оболочками головного мозга.
  2. Внутрижелудочковые кровоизлияния. По названию этого вида заболевания, можно определить, что кровь попадает в полость желудочков.
  3. Эпидуральные кровоизлияния. В основном появляются вследствие травм головы или различных переломов.
  4. Субарахноидальные кровоизлияния. При этом виде кровь попадает в промежуток между внутренней и средней оболочкой.
  5. При внутрицеребральном кровотечении кровь моментально попадает в ткань головного мозга.

Также кровотечения можно классифицировать в зависимости от размера, от глубины поражения и многих других факторов.

Одной из наиболее распространенных, является классификация в зависимости от причины:

  • кровоизлияния вследствие полученных травм;
  • из-за опухоли;
  • из-за приема кокаина или других наркотических веществ;
  • гипертензивное кровоизлияние;
  • может появляться вследствие некоторых болезней;
  • из-за слабости стенок сосудов.

Как видите, существует большое количество классификаций кровоизлияний в мозг, это, прежде всего, характеризуется наличием разнообразных причин, провоцирующих данное заболевание.

Существует несколько классификаций, признанных в неврологии.

По месту локализации:

  • внутрижелудочковое — кровь в полости желудочков;
  • внутрицеребральное — излияние в ткань мозга;
  • эпидуральное — кровь скапливается в пространстве между наружной оболочкой мозга и черепной коробкой;
  • субарахноидальное — излияние между внутренней и средней оболочками;
  • субдуральное — скапливание крови между оболочками мозга вследствие травм.
Классификация

Или же детализированная типизация:

  • Субтенториальные (поражение ствола или мозжечка);
  • Супратенториальные (лобальные, латеральные, медиальные и смешанного типа).
  • Оболочечные (субарахноидальные, эпидуральные, субдуральные).

Существует разделение по глубине (поверхностные и глубокие), по площади (большие, малые, средние).

Классификация по типу причины возникновения кровоизлияния:

  • внутриопухолевое — разрыв сосуда, который питает образование;
  • венозное — закупорка вен;
  • травматическое — повреждение головы вследствие физического воздействия;
  • гипертензивное — из-за высокого кровяного давления;
  • аневризматическое — вследствие разрушения ослабленных стенок сосудов;
  • из-за неправильного приема препаратов-антикоагулянтов;
  • как результат болезней, которые провоцируют кровоизлияния в других органах;
  • из-за недостаточного снабжения мозга кровью.

Классифицировать кровоизлияние в мозг принято по месту, где оно произошло, и по причинам, вызвавшим его.

В зависимости от локализации выделяют 4 вида:

  • субдуральное. Попадание крови в пространство между оболочками головного мозга (пример: инсульт);
  • внутрижелудочковое. Для этого вида характерно попадание крови в желудочки мозга;
  • эпидуральное. Кровь попадает в пространство между костями черепа и оболочкой мозга. Является следствием травм черепа;
  • субарахноидальное. Попадание крови в область между паутинной и мягкой оболочками больших полушарий мозга.
Читайте также:  Выживаемость при нейробластоме 4 стадии: прогноз у детей и взрослых

Кроме этой, существуют классификации по размеру, глубине и др.

Классификация

Одной из классификаций данного геморрагического инсульта является МКБ. Она направлена на конкретную локализацию процесса. Ещё существует разделение субарахноидальных инсультов на травматические и нетравматические.

Травматические

Из названия видно, что причиной такого кровоизлияния служит предшествующая травма. Они встречаются достаточно часто после тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Частота по данным КТ варьируется от 8 до 59 %. Возникают такие кровоизлияния в результате церебрального повреждения (ЧМТ) и скопления крови или её свёртков под паутинной оболочкой. Это нарушает циркуляцию ликвора и его резорбции. Другими проявлениями также могут стать вазоспазм, раздражение оболочек мозга и непосредственно коры.

Нетравматические

Их иногда называют спонтанными. К ним и относятся инсульты от разрыва сосудистой стенки и кровоизлияния в субарахноидальное пространство. Важно отметить, что механизм образования геморрагии не травматический. Основные причины были приведены выше.

хориоидит: признаки и лечение хориоидита

Хориоидит – это воспалительное заболевание хориоидеи (сосудистой оболочки глаза), развивающееся на фоне различной инфекции. Причиной могут быть туберкулезная палочка, стафилококки и стрептококки, бледная трепонема, вирусы и другие патогенные микроорганизмы.

Болезнь часто возникает на фоне сильного переохлаждения, а также после травмирования глаза.

Симптомы

Такие симптомы, как болезненные ощущения в глазу, обильное слезотечение и светобоязнь могут отсутствовать. Связано это с тем, что хориоидея не имеет чувствительных зон. Если осматривать глаз снаружи, никаких патологических изменений не определяется

Диагностировать воспалительный процесс можно только при помощи офтальмоскопии (как обратной, так и прямой).

При небольшом очаге хориоидит чаще выявляется случайно, например, во время профилактического осмотра.

хориоидит: признаки и лечение хориоидита

Резкое ухудшение зрения, вспышки света и мерцания перед глазами, искажение и расплывчатость предметов означают, что в процессе участвует и сетчатка. Воспаление одновременно сосудистой и сетчатой оболочки глаза называется хориоретинитом.

Хориоидит бывает:

  • очаговый (изолированный) – поражение только одного участка сосудистой оболочки;
  • дессеминированный – присутствует нескольких очагов.

Пораженный инфекцией участок глаза может принимать различную величину и форму (чаще – округлую).

Для начальной стадии заболевания характерны очаги серо-желтого цвета с нечеткими контурами. Постепенно инфильтраты и экссудаты переходят на сетчатку, где возникает отек, и некоторые сосудистые ходы становятся невидимыми.

В запущенном состоянии очаги приобретают бело-серый цвет, четкими контурами. В места воспаления сосудистой оболочки попадает эпителиальный слой сетчатки. Данное явление называется атрофическим хориоретинитом.

Диагностика

Диагноз ставится после полного обследования глаза. Офтальмоскопия и флюоресцентная ангиография глазного дна – методы, которые позволяют более точно определить стадию болезни.

В последнее время стал широко применяться иммунологический метод, включающий в себя:

  • серологические исследования;
  • выявление антигенов (иммуноглобулинов) и определение чувствительности к ним;
  • определение очаговой реакции на определенные аллергены.

Дополнительными способами обследования могут стать УЗИ и радиоизотопный метод.

хориоидит: признаки и лечение хориоидита

Лечение

Заболевание требует индивидуального подхода в лечении. Сначала определяется природа воспаления (инфекционный агент), стадия заболевания и расположение очага воспаления, состояние иммунитета. Полноценное и эффективное лечение будет состоять из этиотропных, противовоспалительных и антигистаминных препаратов, иммунокорригирующей терапии, мембранопротекторов и других средств.

Немаловажную роль в лечении хориоидита играет назначение антибактериальных средств (при бактериальной природе воспаления). Совместно с антибиотиками хорошо назначаются кортикостероиды и иммуномодуляторы. При наличии экссудатов и кровоизлияний показано использование ферментов (чаще – с помощью электрофореза).

Прогноз после проведенного лечения благоприятный. Несвоевременное обращение к врачу при болях в глазу, двоении предметов и других симптомах может привести к серьезным осложнениям. Например, к атрофии зрительного нерва, отслойке сетчатки, полной слепоте. Профилактический осмотр у офтальмолога следует проходить 1 раз в год.

Читайте также:  Лечение спазма аккомодации - ложной близорукости

Осложнения и последствия

Последствия субарахноидального мозгового кровоизлияния – тяжелые и часто патология оканчивается скорым летальным исходом. Повышен риск рецидивов при спонтанном излиянии крови в мозг (на фоне разорвавшейся аневризмы в сосуде).

Если после приступа, возникшего в следствии ЧМТ, в течение последующих 6 месяцев не возникают симптомы, характерные для рецидива, риск его проявления в будущем сведен к минимуму.

Возможные осложнения субарахноидального кровоизлияния:

  • невнятность речи;
  • нарушение координации движений;
  • нарушенный мышечный тонус в конечностях;
  • отсроченный инфаркт мозга с частичным отмиранием тканей.

В любом случае улучшить прогноз поможет своевременное обращение к врачу и начало соответствующих терапевтических мероприятий. Не стоит заниматься самолечением иначе можно не только замедлить выздоровление, но и вызвать необратимые негативные последствия.

Что делать с больным

При наличии хотя бы 2-3 проявлений патологии необходимо попросить человека поднять руки, улыбнуться и сказать несложное предложение. Для пострадавших от инсульта характерны сложности с речью, неподвижность лицевых мышц со стороны поражения (кривая улыбка) и различие в темпе и высоте подъема рук.

При наличии этих нарушений необходимо как можно быстрее оказать больному первую помощь:

  1. Вызвать бригаду скорой помощи, коротко описав состояние пострадавшего.
  2. Уложить больного, освободив его от тесной одежды и приподняв верхнюю часть его корпуса на 30°.
  3. При потере сознания и прекращении дыхания проводить сердечно-легочную реанимацию до приезда медицинской бригады.

Методы лечения инсульта делятся на консервативные (медикаментозные) и хирургические. Консервативная терапия применяется при следующих показаниях:

  • небольшие размеры внутримозговой гематомы;
  • геморрагическая пропитка пораженной паренхимы;
  • реабилитация после оперативного лечения.

Важная информация: Что можно (нельзя) есть в первые дни после инсульта головного мозга (ишемическом) и питание в домашних условиях лежачих больных

Медикаментозное лечение состоит из следующих этапов:

  • Снятие отека мозга. Для уменьшения внутричерепного давления применяются гормональные противовоспалительные средства (Преднизолон) и быстродействующие диуретики (Фуросемид).
  • Предотвращение паренхиматозного кровотечения. Для профилактики кровоизлияний используются гемостатики (Троксерутин, Дицинон). При терапии кровеостанавливающими средствами необходим мониторинг свертываемости крови: при повышенном риске тромбообразования возможно развитие ишемического инсульта.
  • Стабилизация артериального давления. Купирование гипертонического криза и поддержка нормального АД позволяет снизить риск развития осложнений кровоизлияния. Гипотензивные лекарства подбираются индивидуально.
  • Уменьшение стресса. Эмоциональное напряжение и посторонние раздражители могут усугубить нарушение кровообращения, поэтому пациентам рекомендуется пребывание в палате реанимации или интенсивной терапии, полный покой и прием транквилизаторов (Феназепам).
  • Стимуляция мозгового кровообращения. Для улучшения кровоснабжения тканей ЦНС применяются Пирацетам, Церебролизин, Милдронат и др.

При коматозном состоянии и нарушении дыхательной функции пациента интубируют и переводят на искусственную вентиляцию легких.

Хирургическое лечение геморрагического инсульта показано пациентам с крупными скоплениями крови (более 30 мл). Оно проводится с целью удаления гематомы и дренирования желудочков (при вентрикулярном поражении). Это позволяет уменьшить компрессию тканей мозга и зону некроза. Также операция необходима пациентам с аномалиями сосудистого русла и опухолями мозга.

Прогноз

Прогноз заболевания полностью зависим от вида и площади поражения структур. Если присутствует локальная геморрагия, но при этом функции мозга в норме, то такое состояние дает шанс на благоприятный результат лечения и последующий прогноз. Часто удается нормализовать состояние, восстановить уровень минералов и гормонов. Если не заниматься лечением заболевания, то может возникнуть сильное кровоизлияние в аденому, недостаточность гипофиза, стремительный рост образования, которое сдавливает структуры мозга и нарушение сознания, из-за чего может наступить кома.

Симптомы

Вcтречаемость(насколько часто симптом проявляется при данном заболевании)
Головная боль внезапная интенсивная 90%
Рвота разного характера, в том числе неукротимая 90%
Обморок (потеря сознания) 80%
Онемение одной половины тела 60%
Двигательное беспокойство 50%
Сонливость днем 50%
Общая слабость (утомляемость, усталость, слабость организма) 40%
Онемение нижней части тела 40%
Приступы судорог с потерей сознания или без (судороги, судорожные припадки, судорожный синдром, конвульсия) 35%
Снижение памяти (ухудшение памяти, плохая память, нарушения памяти, забывчивость) 10%

Как диагностируется

Заподозрить наличие САК у пациента невролог может по характерной клинической картине патологии. Однако для постановки точного диагноза недостаточно информации о том, что такое субарахноидальное кровоизлияние и как оно проявляется в зависимости от локализации поражения. Помимо внешних признаков, врач должен располагать результатами лабораторных и аппаратных исследований.

К наиболее информативным методам диагностики относятся:

  • Компьютерная томография. КТ мозга является наиболее точным методом исследования при подозрении на САК. Томография позволяет выявить отек мозга, кровотечение в желудочки и подпаутинную оболочку, очаги ишемии и др. В 1-2 сутки после инсульта чувствительность метода составляет более 95%, на 2-3 сутки — 80-85%, а спустя 6 дней после кровоизлияния — менее 30%. При отсроченной диагностике САК более информативным методом является магнитно-резонансная томография мозга.
  • Транскраниальное ультразвуковое и дуплексное исследование мозговых сосудов. Катетерная диагностика церебральных сосудов позволяет установить источник кровотечения, диагностировать ангиоспазм и определить необходимость срочного хирургического вмешательства. Если источник не удалось обнаружить при первом обследовании, рекомендуется повторное УЗИ сосудов через 20-28 дней после САК.
  • МРТ-ангиография. При наличии противопоказаний к проведению внутрисосудистого исследования церебральных артерий выполняется неинвазивная ангиография методами компьютерной или магнитно-резонансной томографии. При тяжелой степени патологии исследование проводится после стабилизации состояния пациента.
  • Пункция спинномозговой жидкости (ликвора). Характерными признаками САК является красноватый или ксантохромный цвет спинномозговой жидкости, высокая концентрация эритроцитов (более 100 000 ед./мл), повышение уровня белка и лейкоцитов (нейтрофилов). Проба ликвора необходима в тех случаях, когда отсутствует возможность провести КТ или томография не показывает церебральных изменений на фоне характерной неврологической картины. При высоком риске дислокации (смещения) мозга эта манипуляция запрещена.
Как диагностируется

Важная информация: Как делать лечебный восстановительный массаж после инсульта в домашних условиях

Лечебные мероприятия

Лечение пациентов с острым кровоизлиянием головного мозга строится на жизнеобеспечении организма, снижении кровотечения, судорожных припадков, артериального и внутричерепного давления. При неотложной помощи используется три вида препаратов: противосудорожные, антигипертензивные, осмотические диуретики.

Терапию начинается со стабилизации жизненных показателей. Выполняют эндотрахеальную интубацию для пациентов в коме, используют искусственную вентиляция легких. При подозрении на высокое внутричерепное давление проводят гипервентиляцию.

Артериальное давление снижают до безопасных цифр – в диапазоне от 170 до 130 мм для диастолического и 120 до 185 мм рт. ст. для систолического. Это позволит избежать вазоспазма.

Артериальное давление удерживают с помощью бета-блокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ. Против эпилептических приступов используют фенобарбитал, а при эмоциональных проявлениях – диазепам.

Для остановки кровотечения и укрепления стенок сосудов вводят этамзилат, антипротеазные препараты, глюконат кальция, рутин, аскорбиновую кислоту. Используется терапия для предотвращения тромбоза гамма-аминокапроновой кислотой и коллоидного раствора декстрана для лучшей микроциркуляции головного мозга.

Геморрагический инсульт и кровоизлиянии в оболочки мозга требуют операции, как основного вида лечения. Сохранение гематомы в мозжечке, таламусе и височное доле моет привести к смерти, потому удаление гематом там, где это возможно – обязательно. Операцию проводят первые 24-48 часов, если кровоизлияние произошло из-за разрыва аневризмы.