Гепатит А (болезнь Боткина). Причины, симптомы и лечение гепатита А

Вирусные гепатиты — это группа распространенных и опасных для человека инфекционных заболеваний, которые довольно значительно различаются между собой, вызываются разными вирусами, но все же имеют общую черту — это заболевание, поражающее в первую очередь печень человека и вызывающее ее воспаление.

Особенности хронического гепатита В с внепеченочными проявления гепатита

Внепеченочные проявления гепатита встречаются у 10-20% больных хроническим гепатитом В и включают широкий спектр поражений различных органов и систем [2]. Поражения кожи, наблюдаемые при острых и хронических болезнях печени, обусловленных HBV, весьма вариабельны и включают макулярные, макулопапулярные, папуловезикулярные высыпания, рецидивирующую крапивницу, петехии, пурпуру, узловатую эритему, скарлатиноподобную сыпь, гангренозную пиодермию, витилиго, гиперпигментацию и изъязвления в области нижних конечностей, аллергический капиллярит, пурпуру Шенлейна-Геноха [3-7].

Смешанная криоглобулинемия (СКГ) встречается среди больных ХГВ в 3-17% случаев, может проявляться кожной пурпурой, артритами и/или артралгиями, поражением почек, синдромом Рейно [5, 6, 8, 9]. Поражение почек при ХГВ протекает в трех формах – хронический гломерулонефрит (ХГН), тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН), в рамках васкулита при узелковом полиартериите, ассоциированном с HBVинфекцией [10-16]. Частота поражения почек при ХГВ составляет 14%, в том числе ХГН – 12,6%, ТИН – 1,4% [11]. В клубочках выявляются депозиты различных антигенов HBV, включая HBsAg, HBeAg, HBcAg; у части больных в ткани почки была обнаружена HBV ДНК [13]. ИК могут активировать комплемент и вызывать поражение клубочков путем формирования мембраноатакующих комплексов и дальнейшего каскада реакций, таких как индукция протеаз, оксидативное повреждение и разрушение цитоскелета нефрона [14]. Узелковый полиартериит (УП) является системным васкулитом с поражением средних и мелких артерий. Циркулирующие ИК, содержащие вирусные белки, вовлекаются в патогенез УП, ассоциированного с HBV инфекцией [15]. По данным Е.Н. Семенковой, инфицирование вирусом гепатита В выявляется в 56,9% случаев УП. [16] Отмечено, что почти все случаи HBV-ассоциированного УП связаны с инфекцией вируса гепатита В дикого типа, характеризующейся HBe-антигенемией и высокой репликацией HBV. Предположительно повреждение почек происходят в результате отложения вирусных HBeAg-HBeAb ИК [15]. В целом, хроническая HBV-инфекция демонстрирует широкий спектр внепеченочных поражений, в генезе которых имеют значение как иммунокомплексные реакции, так и реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Рис.1. Пурпура на коже нижних конечностей у больного хроническим гепатитом С

Внепеченочные проявления гепатита В могут длительно маскировать поражение печени, являясь ведущими клиническими проявления гепатита болезни и нередко определяющими прогноз заболевания. Однако, с введением программ массовой вакцинации против вируса гепатита В инфицированность населения начала снижаться. А после открытия в 1989 году вируса гепатита С все большее значение стало придаваться изучению обширного спектра поражений при этой инфекции.

Патогенез

Инфицирование гепатитом А, как правило, происходит во время употребления зараженной пищи или воды.

Попав в передний отдел пищеварительной системы, внеклеточные агенты просачиваются через клетки эпителия в кровь. Затем по кровеносному руслу они проникают в паренхимы печени. Выйдя из своей оболочки, частицы вируса встраиваются в рибосомы органеллы. Части клеток печени под действием внеклеточных агентов перестраиваются и начинают создавать новые копии вируса. Новые вирионы с желчью выводятся из организма человека с калом. А вирус из пораженных клеток печени переселяется в новые гепатоциты.

Цепь разрушения органа продолжается до тех пор, пока организм человека не выработает нужное количество иммуноглобулинов, которые полностью уничтожат инфекцию.

Характеристики гепатитов

Бывают разные причины возникновения гепатита, и для эффективной терапии специалисту необходимо знать, какой именно патогенный фактор спровоцировал развитие болезни. При любом типе недуга назначается диета и запрещается спиртное. В приведенных ниже таблицах представлена классификация и характеристика видов заболеваний.

Вирусные гепатиты

Характеристики гепатитов
Вид гепатита Пути передачи Симптомы Лечение
А 1) Орально-фекальный (при употреблении немытых плодов, некипяченой воды, несоблюдении правил гигиены). 2) Бытовой (при пользовании предметами обихода, с которыми контактировал больной). недомогание; потеря аппетита; диспепсия; мышечная боль; увеличение печени и селезенки; потемнение мочи; обесцвечивание кала; в отдельных случаях – желтушность кожи гепатопротекторы; иммуномодуляторы; витамины; сорбенты; желчегонные; глюкокортикоиды.
В 1) Парентеральный (при переливании инфицированной крови, применении нестерильных шприцов, оборудования для пирсинга и тату). 2) Бытовой (при совместном использовании маникюрных инструментов, бритв, полотенец) 3) Половой. 4) Трансплацентарный (от беременной к плоду). тошнота; утомляемость; потеря аппетита; тяжесть в правом боку; потемнение мочи; окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет. иммуномодуляторы (интерфероны); противовирусные (ламивудин)
С 1) Парентеральный. 2) Половой. 3) Редко возможно заражение ребенка от матери во время родов. У большинства инфицированных протекает бессимптомно. В редких случаях наблюдаются следующие проявления: желтушность; недомогание; темная моча; светлый кал; повышение температуры; диспепсия. интерферон альфа; рибавирин – противовирусное средство, усиливающее действие интерферона. С 2011 года применяются препараты прямого противовирусного действия.
D 1) Парентеральный. 2) Половой. 3) Иногда передается от матери к ребенку во время родов. Симптоматика идентична проявлениям гепатита В, ярко выражена. интерферон альфа; желчегонные; сорбенты; спазмолитики; гепатопротекторы; глюкокортикостероиды; витамины.
Е Орально-фекальный Симптоматика схожа с проявлениями гепатита А. Заболевание особенно опасно для беременных женщин. спазмолитики; антигистаминные; сорбенты; глюкокортикостероиды.
G 1) Парентеральный. 2) Половой. 3) В редких случаях – от матери к ребенку во время родов. Инфекция может не давать симптоматики в течение многих лет. Возможны следующие проявления: повышение температуры тела; снижение работоспособности; пожелтение кожных покровов. препараты альфа-интерферона
F 1) Фекально-оральный. 2) Парентеральный. 3) Трансплацентарный. недомогание; депрессия; повышение температуры; головные боли; кровоточивость десен; пожелтение кожных покровов; диспептические расстройства; увеличение печени. препараты интерферона; сорбенты; спазмолитики.

Классификация и характеристика неинфекционных гепатитов

Вид гепатита Причины Симптомы Лечение
Токсические (алкогольные, медикаментозные) Алкоголизм; Длительный прием гепатотоксичных лекарственных средств (антибиотики, оральные контрацептивы, НПВС, статины, противогрибковые и другие); Постоянный контакт с промышленными ядами (работа на вредном производстве) Попадание в организм растительных токсинов (при употреблении ядовитых грибов и растений) Наркомания. увеличение печени и селезенки; выраженные диспептические расстройства; кровоточивость десен; помутнение сознания; обмороки; болезненность в правом боку; пожелтение кожных покровов и слизистых; осветление кала потемнение мочи; повышение температуры; горький привкус во рту. гепатопротекторы; желчегонные; сорбенты; витамины; глюкокортикоиды. В тяжелых случаях возможна пересадка печени.
Аутоиммунные Изучены недостаточно. Заболевание возникает из-за выработки специфических антител и их негативного воздействия на гепатоциты. Явление может наблюдаться на фоне длительного приема медикаментов, инфицирования вирусом гепатита, повреждении клеток печени ядами патогенных бактерий. головные боли; слабость; боли в правом боку; увеличение печени и селезенки; диспепсия; пожелтение кожных покровов; сосудистые звездочки; головокружение; повышение артериального давления; слабоумие. глюкокортикостероиды для подавления иммунитета; пересадка печени.
Характеристики гепатитов

Диагностика

Обосновывается на клинике, эпидемиологии, лабораторных и инструментальных обследованиях.

Клиника

В классических случаях диагноз базируется на остром начале с подъёмом температуры и симптомами интоксикации. Характерными признаками являются появление тупых тянущих болей в правом подреберье и эпигастрии, тошнота, потеря аппетита. При физикальных методах обследования — гепатомегалия, печень выходит из-за края ребёрной дуги, болезненна при пальпации. Патогномоничный симптом появляется за 1-2 дня до желтухи — изменение цвета мочи и кала.

Эпидемиология

Диагностика

Тщательный сбор анамнеза (контакт с больным гепатитом, выезд в местность, неблагополучную по заболеваемости гепатитом) позволяет установить источник заражения.В значительном числе случаев проблематично выяснить очаг инфекции, из-за того, что безжелтушные формы гепатита а принимаются за другие заболевания

Лабораторные исследования

  • Общий анализ крови с коагулограммой. Лейкопения с лимфо и моноцитозом, анемия, тромбоцитопения.
  • Биохимия крови. Важнейший диагностический критерий — определение печёночно-клеточных ферментов АСТ, АЛТ, Ф-1-ФА (фруктозы-1-фосфат альдолазы). Чем тяжелее патологический процесс, тем выше уровень ферментов в сыворотке крови. Тимоловая проба увеличивается в несколько раз. Повышен уровень всех фракций билирубина, особенно прямого. Снижение общего белка, диспротеинемия.
  • Общий анализ мочи. Уробилинурия проявляется в начале продромального периода, поднимается максимально к началу желтухи, потом уменьшается.
  • Специфические тесты на выявление вируса гепатита а осуществляют методом иммунноферментного анализа (ИФА) — определяют уровень антител класса М к вирусу гепатита а. Данные антитела обнаруживаются при всех формах гепатита, независимо от тяжести течения болезни.
  • Разработан высокоспецифичный ранний метод диагностики гепатитита а с помощью молекулярно-генетических методов — полимеразная цепная реакция (ПЦР). РНК вирусного гепатита а выявляется в крови за несколько дней до подъёма уровня ферментных трансаминаз.
  • УЗИ печени. Этот метод при гепатите а малоспецифичен. Определяются размеры органа (увеличение за счёт отека и растяжения капсулы), неоднородность структуры печени.

Симптомы гепатита А у детей

Говоря о признаках гепатита А у ребенка, следует отметить 2 особенности:

  • бессимптомное течение заболевания встречается у детей значительно чаще;
  • проявления могут быть более разнообразными.

В частности, детская желтуха чаще начинается с респираторных симптомов, напоминающих ОРВИ. Это связано с ослаблением иммунитета вирусом гепатита и с развитие на его фоне вторичной респираторной инфекции.

Показатели температуры тела в период генерализации инфекции, как правило, выше, чем у взрослых.

В остальном симптомы гепатита А у ребенка, динамика болезни аналогичны описанным в предыдущих параграфах.

Осложнения гепатита А

После острого гепатита А может развиться длительный холестаз. Частота, с которой это происходит, увеличивается с возрастом. Длительный холестаз характеризуется длительным периодом желтухи (> 3 мес) и проходит без вмешательств. Прием кортикостероидов и урсодезоксихолевой кислоты могут сократить период холестаза.

Обычными признаками холестатического вирусного гепатита А являются зуд, лихорадка, диарея и потеря веса, при этом уровень билирубина в сыворотке крови превышает 10 мг/дл. Некоторые исследователи считают, что применение кортикостероидов может предрасполагать пациентов к развитию рецидивирующего гепатита А. Однако данные, подтверждающие эту гипотезу, отсутствуют.

Острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, панкреатит, аплазия эритроцитов, агранулоцитоз, аплазия костного мозга, преходящая блокада сердца, синдром Гийена-Барре, острый артрит, болезнь Стилла, красная волчанки и синдром Шегрена были описаны в связи с HAV, однако все эти осложнения редки.

Аутоиммунный гепатит после HAV-инфекции получил существенное обсуждение в литературе. Постулируемый механизм включает в себя молекулярную мимикрию и генетическую восприимчивость. При таком состоянии, как при традиционном аутоиммунном гепатите, стероидная терапия ассоциируется с хорошим клиническим ответом и улучшением биохимических и клинических показателей. Тем не менее, эти результаты ограничены отдельными отчетами о случаях, а результаты более крупных клинических испытаний не доступны.

Рецидивирующая HAV-инфекция встречается у 3–20% пациентов с острой HAV-инфекцией и редко принимает форму множественных рецидивов. После типичного острого течения инфекции HAV наступает фаза ремиссии с частичным или полным разрешением клинических и биохимических проявлений. Начальная вспышка обычно длится 3-6 недель; рецидив возникает после короткого периода (обычно <3 недели) и имитирует первоначальное проявление, хотя обычно он клинически менее выражен.

У этих пациентов существует тенденция к большему холестазу. Сосудистая сыпь на коже и нефрит могут быть дополнительными клиническими признаками этого синдрома. Во время рецидивов может быть обнаружено выделение вируса. Результаты теста на антитела IgM положительны. Клиническое течение направлено на разрешение, с удлинением периодов между вспышками. Общая продолжительность 3-9 месяцев.

Причины гепатит А

Заболевание повсеместно распространено в развивающихся странах, где заражаются чаще всего дети, при этом инфекция обычно протекает без выраженных клинических проявлений. Исход зависит от возраста больного и дозы возбудителя, попавшей в организм. У детей гепатит А протекает легче и быстрее. У взрослых же может развиться тяжелый гепатит; частота молниеносного гепатита достигает 1—8 на 1000 случаев заболевания. Все выделенные в настоящее время штаммы возбудителя относятся к одному серотипу. Вирус передается по фекально-оральному механизму и может быть выделен из ткани печени, из желчи, кала. С развитием желтухи количество вирусов в кале и крови значительно снижается.

Вирус гепатита A (HAY) относится к роду Hepatovirus семейства пикорнавирусов — наиболее примитивных мелких (ок. 27 нм) вирусов, содержащих одноцепочечную РНК, состоящую из 7500 нуклеотиодов, окруженных общей оболочкой.

Причины гепатит А

В связи с длительной циркуляцией вируса в крови не исключают и парентеральный механизм заражения, в частности у больных наркоманией, однако заражение гепатитом А у больных наркоманией возможно из-за несоблюдения ими правил личной гигиены в быту или контаминации наркотика вирусом гепатита А.

Восприимчивость к гепатиту А всеобщая. Дети до 1 года практически не болеют в связи с наличием антител, полученных от матери. Рост заболеваемости в странах с умеренным климатом отмечают летом.

Патогенез и патоморфология

Причины гепатит А

Возбудитель попадает в пищеварительный тракт, затем в кровоток и паренхиму печени, связывается рецепторами гепатоцитов, внедряется в их цитоплазму, где и происходит репликация вируса. В настоящее время установлено, что повреждение и гибель гепатоцитов (цитолиз) обусловлены иммунными клеточными реакциями: цитотоксические Т-киллеры атакуют и лизируют пораженные вирусом гепатоциты. В кровь поступают цитоплазматические ферменты, вследствие чего их активность в крови резко возрастает. Распад гепатоцитов приводит к выходу в кровь вирусных частиц и дальнейшей стимуляции гуморального и клеточного иммунитета, полной элиминации возбудителя и выздоровлению. Нарушается синтез альбуминов, специализированных белков, включая протромбин и другие белки, участвующие в плазменном звене гемостаза, а также ряда витаминов, нарушаются процесс связывания билирубина и других метаболитов с глюкуроновой кислотой, эстерификация холестерина, экскреция конъюгированного билирубина.

Второй компонент патогенеза—мезенхимально-воспалительный синдром, обусловленный пролиферацией и активацией купферовских клеток, что сопровождается усилением синтеза глобулинов, включая иммуноглобулины. Снижение синтеза альбуминов и увеличение синтеза глобулинов приводят к диспротеинемии, что выявляют при помощи осадочных проб (тимоловой, сулемовой).

Отек паренхимы печени, сдавление капилляров, нарушение транспорта билирубина через гепатоцит приводит к его ретроградному поступлению в кровоток, т.е. развитию синдрома внутрипеченочного холестаза. При гепатите А развивается уробилинурия, затем в крови возрастает количество билирубина, прежде всего связанного, появляется билирубинурия. На высоте болезни возможно полное прекращение желчеотделения. Синтез уробилина в кишечнике при этом прекращается, количество связанного билирубина в крови достигает максимума, в меньшей степени возрастает концентрация свободного билирубина, усиливается билирубинурия. После восстановления желчеотделения возникает повторная волна уробилинурии, количество билирубина начинает снижаться.

Причины гепатит А

Поражение большей части гепатоцитов носит обратимый характер, функции печени восстанавливаются, т.е. патологический процесс носит циклический характер. Определенную роль играют и регенеративные процессы.

Морфологические изменения в печени также носят циклический характер. Еще до появления первых симптомов болезни начинается пролиферация купферовских клеток, появляется перипортальная лимфоцитарная инфильтрация. В гепатоцитах, преимущественно по периферии долек, обнаруживают дистрофические изменения, некрозы отдельных гепатоцитов, вокруг которых также появляется лимфогистиоцитарная инфильтрация. Одновременно начинается и процесс регенерации поврежденных гепатоцитов. В результате возникает нерезкая дискомплексация долек.

Симптомы

Первые симптомы болезни появляются при вирусемии, когда вирус после первичной репликации попадает в кровь. Клинически это проявляется симптомами интоксикации — острым началом, подъёмом температуры до фебрильных цифр, головной болью, слабостью. Как признак лёгкого воспаления верхних дыхательных путей — кашель, осиплость голоса. Со стороны желудочно-кишечного тракта — снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, дискомфорт, тяжесть в эпигастрии.

На 5-10 день появляется постепенно желтушное окрашивание — вначале слизистых в ротовой полости, склер глаз, а затем и всего кожного покрова. Моча темнеет до тёмно-коричневого, кал обесцвечивается. Достигнув за 2-3 дня максимального развития, желтуха держится ещё 5-7 дней. По мере поражения гепатоцитов вирусами формируется гепатолиенальный сидром, дискинезия желчевыводящих путей, что клинически выражается гепато и спленомегалией.

Симптомы

С появлением желтухи состояние больного улучшается: нормализуется температура, улучшаются сон, аппетит.

Симптомы гепатита А у взрослых

Кроме типичных форм с чёткой цикличностью встречаются

  • Острая форма — излечение происходит через 3 недели. Эту форму переносят 95% заболевших.
  • Затяжная форма — продолжается более полугода. Для восстановления печени и селезёнки требуется значительный срок. Но это не хронизация болезни, а удлинённый цикл инфекционного процесса связанный с замедлением специфического иммуногенеза.
  • Обострённая форма — улучшения не происходит продолжительное время. Печёночные пробы продолжают оставаться на высоком уровне. После выздоровления возможны рецидивы, которые связаны, как правило, с другими видами вирусных гепатитов. Характерны при сниженном иммунитете.
  • Дискинезия желчевыводящих путей сопровождает любую форму гепатита а, но с разной степенью выраженности
  • Добавление других инфекций. Исследования не выявили, что вирусный гепатит а утяжеляет своё течение и симптомы при наслоении интеркурентных инфекций.

Особенностей симптоматики гепатита А у женщин, в отличие от мужчин, не отмечено. У беременных женщин болезнь проходит доброкачественно, лишь при очень тяжёлых и затяжных формах возможны преждевременные роды. Но ни внутриутробно, ни при родах мать не инфицирует ребёнка.

Гепатит А у детей, симптомы

Симптомы

В общей структуре заболеваемости доля детей составляет 60%. В детских коллективах, особенно, закрытых (детдома, интернаты) происходят эпидемические вспышки. Это связано с несколькими причинами

  • дети частично владеют гигиеническими навыками
  • тесный бытовой контакт в организованных коллективах
  • большое количество стёртых безжелтушных форм

Инкубационный период у детей равен 10 — 45 суткам. В среднем 15-30 дней.

Продромальный период начинается остро — с подъёма температуры до 39 градусов, головной боли, слабости, тошноты, рвоты. В некоторых случаях, сильные боли в животе, напоминающие острый аппендицит или желчную колику. Малыши капризничают, отказываются от еды, плохо спят. Присоединяется диспепсия в виде запоров или многократных поносов. Лёгкие формы начинаются с изменения цвета мочи (потемнение) и кала (обесцвечивание). Длина периода от 3 до 8 дней.

Желтуха возникает в период разгара. Вначале поражаются склеры глаз, слизистые твёрдого нёба, лицо, туловище и позже конечности. Увеличивается печень, иногда селезёнка. Держится желтуха 1-2 недели. Ребёнку становится лучше: понижается температура, восстанавливаются аппетит и сон.

Симптомы

Реконвалесценция. Печень уменьшается до нормальных размеров, моча и кал приобретают естественную окраску, постепенно восстанавливаются функциональные показатели печени. Но 2-3 месяца сохраняется астенический синдром — быстрая утомляемость, плаксивость, капризность, эпизодические боли в животе.

Тяжёлые формы у детей фиксируются редко, чаще всего, при эндокринных заболеваний, когда к поражению печени вирусом присоединяется аутоиммунный фактор.

Диета

При болезни Боткина помимо печени в инфекционный процесс втягиваются органы желчевыводящих путей и пищеварительного тракта. Чтобы стабилизировать их работу, необходима диета, которая это обеспечит. Для этого как раз подходит Стол № 5 по Певзнеру.

Общая характеристика диеты на день:

  • жиры 80-100 гр;
  • белки 90-100 гр;
  • углеводы 350-400 гр.

Всего в день больной должен употреблять 2 800 – 3 000 калорий.

Необходимо снизить потребление животных жиров, ибо они увеличивают нагрузку на печень и пути, выводящие желчь вдвое.

Потребление пищи во время диеты должно быть разделено на 5-6 приемов в день, маленькими порциями. Зачем это нужно? Во время недуга снижается аппетит, а дробные приемы пищи позволяют активизировать его. Плюс небольшие порции не нагружают лишний раз печень, благодаря чему она может бороться с заразой.

Необходимо ограничить потребление соли до 4 грамм в день. Потому как соли вызывают задержку жидкости в организме, а это в свою очередь приводит к отекам.

Важно во время диеты соблюдать температурный режим. То есть вся пища, которую вы принимаете не должна быть ниже 15 градусов и выше 60, она должна быть просто теплой, но ни в коем случае ни горячей, ни холодной. Это не раздражает желудок и оказывает щадящее воздействие на печень.

При болезни Боткина следует потреблять, примерно 2-2.5 литра жидкости в день. Желательно чтобы это были морсы, компоты, чаи с травой или отвар шиповника. С таким количеством жидкости в сутки быстрее проходит дезинтоксикация организма, и возбуждается чувство голода.

Разрешенные продукты:

  • нежирное мясо: грудка курицы без шкурки, телятина, мясо кролика;
  • овощные супы с добавлением макаронных изделий или круп;
  • кашки: гречка, овсянка, манка, пшенка;
  • отварные макароны из твердых сортов пшеницы;
  • нежирные сорта рыбы: камбала, окунь, хек;
  • белковые омлеты;
  • овощи: свёкла, морковка, кабачки, капуста, тыква, огурцы;
  • фрукты и ягоды: яблоки, земляника, дыня, бананы, клубника, персики;
  • морепродукты в вареном виде;
  • молоко с низкой жирностью и прочие кисломолочные продукты;
  • сыр неострых и несоленых сортов.

Диета — это единственный способ лечения при данном недуге. Важно дать отдых организму в особенности печени, чтобы у нее были силы и возможности для борьбы с инфекцией.

Эта диета общая для любого типа гепатита, в том числе гепатита Б и гепатита С.

Если больной не будет соблюдать диету, то это может привести к серьезным последствиям:

  1. печеночная недостаточность;
  2. переход заболевания в молниеносную форму, а это часто заканчивается летальным исходом;
  3. гепатомегалия (увеличенная печень).

Как видно, заразиться этой болезнью можно как обычной кишечной инфекцией. Довольно часто гепатит А называют еще «болезнью грязных рук», потому что стоит вам, например, поздороваться с человеком, у которого на руках оказался вирус, самому не помыть руки перед приемом пищи и вирус окажется у вас во рту. Все, кто ни разу не прививался против болезни Боткина и, ни разу не болел им, подвержены заражению. Следите за своим здоровьем!

Читайте также:  Грипп как самая опасная ОРВИ. Виды гриппа и их лечение