62. Ревматоидный полиартрит. Современные теории этиопатогенеза: роль

Ревматизм — одно из наиболее известных заболеваний в современном обществе.

Кто рискует заболеть?

ВНИМАНИЕ!

Ревматический полиартрит возникает у людей с генетической предрасположенностью и при наличии в организме М-серотипа β-гемолитического стрептококка группы А.

К факторам риска развития ревматизма и ревматического полиартрита относятся:

  • молодой возраст от 17 до 35 лет;
  • частые гнойничковые поражения кожи;
  • частые острые респираторные вирусные заболевания (больше 3 раз в год);
  • наличие у родственников в анамнезе любых заболеваний соединительной ткани;
  • не полноценное лечение бактериальных заболеваний;
  • индивидуально низкая чувствительность к терапии антибиотиками;
  • аутоиммунные заболевания;
  • наличие аутоиммунных заболеваний у родственников;
  • наличие гена HLA-B27.

Клетки М-серотипа β-гемолитического стрептококка группы А имеют сходное строение с кардиомиоцитами и хондроцитами человека.

Попадая в организм, они запускают системную воспалительную реакцию, которая атакует стрептококки. Из-за схожести строения клеток, иммунная система организма человека также начинает атаковать клетки сердца и суставов, в результате чего наблюдается поражение структур сердца и развивается ревматический полиартрит.

Чаще всего нарушение возникает после:

  • посещения стоматологов;
  • перенесенных острых инфекционных заболеваний;
  • при наличии хронической персистирующей стрептококковой инфекции в организме.

Отличие ревматоидного артрита от полиартрита

Многие пациенты задаются вопросом, чем отличается ревматоидный артрит от полиартрита? Отличие данных форм заболевания заключается в том, что ревматоидный артрит может поражать один сустав, затем другой, и так до тех пор, пока не будут поражены все суставы. Кроме того, при отсутствии полноценного лечения, он может поражать жизненно важные органы человека. В то время полиартрит поражает сразу несколько суставов одновременно, но не поражает других органов человека.

Клиническая картина

Особенностью развития ревматического полиартрита является поражение симметричных суставов и мигрирующий характер поражения.

Так, может внезапно развиться поражение коленных и локтевых суставов.

При этом человек будет чувствовать боль в суставе, дискомфорт при выполнении каких-либо движений, а также видеть визуальное покраснение и припухлость сустава.

Вне зависимости от приема препаратов, через неделю суставы возвращаются в свое нормальное состояние с отсутствием каких-либо патологических проявлений.

Клиническая картина

Через 3-4 недели вновь могут появиться аналогичные симптомы поражения суставов – коленных, локтевых, лучезапястных, голеностопных, тазобедренных, суставов кисти и стопы.

Через полторы две недели симптомы вновь исчезают и появляются уже через 2-3 недели.

Так происходит до стойкого поражения суставов, которое уже не исчезает через время. Такое поражение суставов называется мигрирующим или летучим.

Клинические проявления ревматического полиартрита не ограничиваются поражениями суставов, также заболевание характерно изменениями на коже в виде кольцевой эритемы, возникают симптомы поражения сердца и формирования клапанного порока, симптомы поражения нервной системы – хорея у детей и снижение внимания у взрослых.

Читайте также:  Голеностопный сустав растяжение связок лечение народными средствами

Патогенез ра по частным проявлениям (в суставных тканях, суставной жидкости,

крови). Роль генетических факторов. Классификация РА.

Патогенез РА:

1. В основе – генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникающие из-за дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов под влиянием неизвестного этиологического фактора. В дебюте процесса характерна АГ-специфическая активация Т-хелперов с гиперпродукцией провоспалительных (ФНО — важнейший фактор, ИЛ-1, ИЛ-8 и др.) и относительным дефицитом противовоспалительных (ИЛ-4 и др.) медиаторов, стимуляция В-лимфоцитов синовии с синтезом ревматоидного фактора – измененного IgМ, иногда IgG или IgA к фрагменту IgG собственных тканей (является аутоантигеном)

2. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита), продуцирующей синовиальную жидкость, затем из-за аутоиммунного воспаления формируется панус – грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, макрофагов, лимфоцитов и очень богатая сосудами; панус интенсивно растет, прорастает в хрящ и разрушает его с помощью ряда ферментов

3. Хрящ постепенно разрушается и исчезает, происходит его замена грануляционной тканью с развитием анкилоза, деформации сустава, формированием эрозий костей (узур), воспалением околосуставных тканей.

Классификация РА:

а) по степени серопозитивности: серопозитивный и серонегативный

б) по степени активности: минимальной, средней, высокой

в) по данным рентгенографии суставов: I – околосуставной остеопороз, II – остеопороз + незначительное сужение суставной щели, могут быть единичные узуры, III – остеопороз + резкое сужение суставной щели + множественные узуры, IV – остеопороз + сужение суставной щели + множественные узуры + могут быть костные анкилозы

г) в зависимости от функциональной недостаточности сустава: 0 – отсутствует, I – ограничение профессиональной трудоспособности, II – утрата профессиональной трудоспособности, III – утрата способности к самообслуживанию

Признаки и симптомы ревматоидного полиартрита

Нарастающая скованность в утреннее время, припухлость суставов и незначительные боли в них при движении – начальные симптомы ревматоидного полиартрита. На первый взгляд, они достаточно безобидны, но все заканчивается деформированием суставов. В основном задействуются мелкие суставы кистей и стоп, процесс носит симметричный характер.

Для заболевания характерно хроническое прогрессирующее течение почти без светлых периодов. Отмечается тенденция к рецидивам. В синовиальной оболочке формируется и разрастается грануляционная ткань, которая разрушает хрящ и другие отделы костей с появлением эрозий.

Кроме суставов в процесс вовлекаются также и мышечные сухожилия. На тыльной стороне кистей рук с течением болезни масса мышц атрофируется, возникают подвывихи в суставах, в результате чего пальцы отклоняются кнаружи, формируя вид «плавника моржа» или «ревматоидной кисти».

Читайте также:  Уколы для сустава колена

То же самое происходит со стопой. Поражение мелких суставов ведет к развитию плоскостопия, молоточковидной деформации пальцев и отклонению их наружу. Так формируется «ревматоидная стопа».

В результате развития склеротических изменений появляется костный анкилоз. То есть сустав деформируется и становится тугоподвижным. Среди возможных неспецифических признаков выделяют: потливость, понижение артериального давления, общую слабость, уменьшение массы тела, отсутствие аппетита.

Также к симптомам ревматоидного полиартрита относят:

  1. Постоянное усиление боли в ночное время, при смене погоды;
  2. Формирование плотных узелков в мягких тканях рядом с пораженным суставом;
  3. Трофические изменения кожи над больным местом (покраснение, выпадение волос, изменение ногтей);
  4. Поражение мелких сосудов (ревматоидный васкулит);
  5. Остеопороз костей;
  6. Местное повышение температуры;
  7. Боли в шейном отделе позвоночника.

У многих пациентов в крови выявляется ревматоидный фактор. Эта форма заболевания носит название ревматоидный серопозитивный полиартрит. Его течение более тяжелое и менее благоприятное в прогностическом плане.

Сильнее выражены деструктивные изменения и нарушения функций суставов, чаще наблюдаются контрактуры и анкилоз в сравнении с серонегативным полиартритом.

Первая линия базисной терапии

К этой подгруппе относят лефлуномид, метотрексат, сульфасалазин, гидроксихлорохин. Алгоритмизированный и индивидуализированный подход к лечению ревматоидного полиартрита, полиартрита предполагает следование моделям лечения.

Их всего 30 в зависимости от длительности заболевания, активности артрита, наличия или отсутствия факторов неблагоприятного прогноза, ответ на предыдущие попытки лечения.

Использование этих средств в качестве препаратов первого ряда связано с тем, что их эффективность доказана на ранних стадиях и при низкой, а также средней активности процесса воспаления.

Плаквенил (гидроксихлорохин) – представитель препаратов аминохинолинового ряда, обладающий умеренной иммуноугнетающей способностью, противовоспалительным эффектом.

Его применение показано при очень ранней стадии (в течение первых шести месяцев заболевания).

Учитывая достаточный эффект в отношении симптомов воспаления, его применение не требует назначения глюкокортикоидов (кроме выраженного синовита и энтезитов).

Лефлуномид (арава) — ингибитор синтеза пиримидиновых оснований. Самостоятельное лечение этим препаратом в домашних условиях опасно в силу значительно выраженной иммунодепрессивной активности и риском развития опасных для жизни осложнений.

Прежде чем назначить араву в качестве базисной терапии ревматоидного полиартрита, необходимо исключить наличие хронических очагов инфекции (санировать их по возможности), исключить заболевания, сами по себе протекающие с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С).

Несмотря на то, что золотым стандартом ведения больных ревматоидным артритом является назначение метотрексата, лефлуномид в большей степени уменьшает прогрессирование эрозивного поражения суставов, выраженность симптомов.

Золотой стандарт лечения ревматоидного артрита – назначение метотрексата. Это средство из группы противоопухолевых препаратов. Он является антиметаболитом фолата и тетрагидрофолата.

Читайте также:  Болит плечевой сустав правой руки чем лечить

Большое количество противопоказаний и побочных эффектов метотрексата делает невозможным и крайне опасным самолечение этим средством в домашних условиях. Врач-ревматолог оценивает необходимость, риски, связанные с приемом метотрексата, и принимает решение о его назначении.

Существует таблетированная форма препарата и ампулированные растворы для подкожного введения.

Вводится один раз в неделю, в остальные дни необходим прием препаратов фолиевой кислоты. Функция врача также заключается в мониторинге эффективности препарата, исключении его токсического влияния, возникновения побочных эффектов.

Для этого он оценивает уровень лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов в общем анализе крови, наличие изменений в мочевом осадке при исследовании мочи, динамику нарастания уровня печеночных трансаминаз, наличие аллергических проявлений.

В случае возникновения явных отклонений от нормы, препарат отменяется с последующей заменой.

Механизм лечебного действия энтерика (сульфасалазина) при использовании для лечения ревматоидного артрита связан с индукцией апоптотического поражения макрофагов с последующим уменьшением секреции фактора некроза опухоли и предотвращении его остеодеструктивного действия.

Препарат менее агрессивный по сравнению с метотрексатом и аравой, поэтому желателен при использовании в случае диагностирования очень раннего ревматоидного артрита с невысокой и средней степенью активности воспалительного процесса. В случае тяжелого течения артрита использование сульфасалазина неоправданно. Согласно рекомендациям ревматологов сульфасалазином можно лечить эрозивный остеоартрит суставов кистей.

Особенности полиартрита

Полиартрит, его симптомы и лечение нуждаются в особом внимании. Важно точно знать, как определить недуг на ранней стадии, каким образом начинать с ним бороться. Клиническая картина достаточно ясная: сразу будет очевидно, что что-то не так, поскольку появится отечность, будут беспокоить боли. Также в области поражения суставов сильно заметны неестественные изменения формы: например, пальцы на руках искривляются, разбухают, либо, наоборот, становятся тонкими и изогнутыми.

Точный диагноз сумеют поставить уже в условиях лаборатории, после проведения соответствующих исследований. Проводятся исследования с помощью рентгенографии, МРТ с КТ, а также сцинтиграфии. Большое значение также имеют исследования суставной жидкости.

В лаборатории проводят цитологическое, микробиологическое исследование. Затем уже врач назначает соответствующее лечение. Оно бывает консервативным, хирургическим. В данный момент специалисты стараются проводить комплексную терапию, но по возможности избегать оперативного вмешательства.

Полиартрит может существенно повлиять на трудоспособность человека. Известно, что при легком течении болезни она никак не сказывается на трудоспособности, почти не вызывает ограничений в подвижности суставов. Зато при тяжелом развитии недуга трудоспособность может быть даже полностью утрачена. В таком случае человеку назначается соответствующая группа инвалидности.

Специалисты отмечают, что при полиартрите крайне важно подобрать адекватные меры для лечения. Здесь надо обращаться к соответствующему врачу, нужного направления, в зависимости от характера заболевания: помогут терапевты и ортопеды, ревматологи, а также травматологи, инфекционисты.

Постараемся рассмотреть ключевые признаки основных типов заболевания.