Международный стандарт лечения ревматоидного артрита

В основе обоих патологий – воспаление, которое лечится по одному и тому же принципу

Аутоиммунные заболевания

Мы продолжаем цикл по аутоиммунным заболеваниям — болезням, при которых организм начинает бороться сам с собой, вырабатывая аутоантитела и/или аутоагрессивные клоны лимфоцитов. Мы рассказываем о том, как работает иммунитет и почему иногда он начинает «стрелять по своим». Для соблюдения объективности мы пригласили стать куратором спецпроекта доктора биологических наук, РАН, профессора кафедры иммунологии МГУ Дмитрия Владимировича Купраша. К тому же у каждой статьи есть свой рецензент, более детально вникающий во все нюансы.

Эту статью рецензировал Григорий Ефимов, к.б.н., заведующий лабораторией трансплантационной иммунологии в ФГБУ «Гематологический научный центр».

Партнеры проекта — Михаил Батин и Алексей Маракулин (Open Longevity / «Объединенные Консультанты Финправо»).

Причины и предрасполагающие факторы в развитии ревматоидного артрита

Генетическая предрасположенность В пользу этой теории говорит то, что у пациентов страдающих ревматоидным артритом есть особые гены, которые видоизменяют рецепторы на поверхности мембран клеток организма. В результате иммунная система не распознаёт свои клетки и вырабатывает специальные антитела против них, для разрушения и удаления из организма. К таким генам относится DRB1. Инфекционные заболевания Существуют различные вирусы, наличие в организме которых, повышает риск заболеть ревматоидным артритом. К ним относятся:

  • Вирус краснухи
  • Вирус герпеса
  • Вирус Эпстайна-Барра
  • Вирус гепатита В. и др

Клинический протокол ревматоидный артрит

Изначально не существовало определённых стандартов обследования пациентов с данной патологией, а классификация рознилось даже в России, СНГ и Западных странах. Ревматоидных артрит – мировая проблема, что заставило ревматологов издать единый документ – «международный протокол Ревматиидный артирт». В России он был утверждён 12 декабря 2013 года под версией «МЗ РК – 2013». После принятия были разработаны единые стандарты лечения болезни, что существенно снизило процент осложнений и способствовало обмену опытом между клиницистами разных стран.

Клинический протокол ревматоидного артрита включает следующие разделы:

  • Краткое описание болезни, включающие коды разновидностей форм артрита по МКБ-10. Это существенно экономит время доктору для постановки диагноза,
  • Подробная классификация патологии,
  • Диагностика,
  • Дифференциальный диагноз – позволяет исключить заболевания с похожей симптоматикой,
  • Стандарты лечения.
Клинический протокол ревматоидный артрит

Внимание!

Данный протокол предназначен для медицинских работников. Пациенты могут использовать его в качестве ознакомления.

Диагностический подход согласно стандарту

В протоколе указаны обязательные диагностические мероприятия, проводимые при подозрениях на ревматоидный артрит, которые подразделяются на две большие группы:

  • Диагностические назначения до госпитализации – необходимы для предварительного обследования пациента с целью распознавания болезни и её осложнений, угрожающих состоянию больного. В данном случае не ставится цель проводить дифференциацию с другими заболеваниями – этим займутся доктора при госпитализации,
  • Перечень диагностических методов, проводимых в стационаре – в данном случае больной проходит полное обследование для определения степени активности процесса, выявления формы и стадии патологии, а также обследуется на наличие всех возможных осложнений. На этом этапе проводится дифференциальный диагноз со схожими патологиями для исключения ошибок.

Основные диагностические методы, описанные в протоколе

Согласно стандарту, наибольшую ценность несут следующие результаты:

Клинический протокол ревматоидный артрит
  • Анализы крови – повышение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение С-реактивного белка и ряда ферментов. Также признаком патологии является повышение уровня глобулинов и снижение альбуминов,
  • Иммунологическое исследование – обнаружение ревматоидного фактора и криоглобулинов,
  • Рентгенографическое обследование – уменьшение суставной полости, признаки повреждений и деструкции хряща.

Критерии диагностики

Американская лига ревматологов в целях доказательства ревматоидного артрита предложила следующие критерии:

  • Суставная скованность или затруднение движений не менее часа,
  • Наличие артрита 3-х и более суставов,
  • Воспаление мелких суставов верхней конечности,
  • Одинаковое поражение справа и слева,
  • Присутствие ревматоидных узелков,
  • Выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови,
  • Рентгенологические признаки данного заболевания.
Читайте также:  Болит тазобедренный сустав с правой стороны

На заметку!

Ревматоидный артрит подтверждается, если выявляются 4 критерия, из описанных выше. Первые четыре должны стойко регистрироваться в течение 1,5 месяцев.

Клинический протокол ревматоидный артрит

Международный стандарт диагностики ревматоидного артрита был предложен в 2010 году Европейской лигой по борьбе с ревматическими болезнями. Суть стандарта заключается в том, что каждому критерию диагностики соответствует определённое количество баллов, которые в итоге суммируются. Если в ходе обследования их число равно 6 и более – выставляется диагноз ревматоидный артрит. Данные критерии представлены в таблице ниже:

Критерии Баллы
Наличие повреждения суставов при внешнем осмотре:
  • 1 крупный
  • 2-10 крупных
1
  • 1-3 мелких
2
  • 4-10 мелких
3
  • Более 10 суставов (из них минимум 1 мелкий)
5
Тесты на ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела:
  • Отрицательны
  • Слабо позитивны
2
  • Высокопозитивны (превышение нормы более чем в 3 раза)
3
Показатели скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка:
  • Норма
  • Превышение нормы
1
Продолжительность отёчности суставов:
  • До 6 недель
  • Более 6 недель
1

Лечение

Все пациенты, страдающие РА, должны наблюдаться и лечиться только у ревматолога. Задержка терапии на 12 месяцев значительно снижает вероятность благоприятного прогноза данного заболевания. Если диагноз РА не вызывает сомнений, назначаются базисные противоревматологические препараты (БПРП). Препаратом выбора во всем мире является метотрексат. Данная терапия сдерживает болезнь, предотвращает костные деформации, улучшает качество жизни пациентов и прогноз заболевания. Также используются такие препараты как лефлуномид (арава), сульфасалазин, гидроксихлорохин. Выбор препарата определяет только врач-ревматолог индивидуально для каждого пациента с учетом степени активности заболевания, сопутствующей патологии, переносимости и эффективности предыдущей терапии. Лечение БПРП проводится неопределенно долго, иногда пожизненно, с целью предотвращения прогрессирования и сдерживания заболевания, поддержания ремиссии либо низкой активности болезни. В отдельных случаях, при высокой активности болезни, тяжелом течении заболевания, невозможности, по ряду причин, приема высоких адекватных доз БПРП врач-ревматолог может назначить глюкокортикостероидные препараты (ГКС), которые обладают мощным и быстрым противовоспалительным эффектом. В случае неэффективности, плохой переносимости БПРП, наличия факторов риска неблагоприятного прогноза РА принимается решение по назначению пациенту генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Эффективность и переносимость данной терапии оценивает врач-ревматолог, он же определяет ее длительность. Помимо медикаментозных методов терапии пациенты, страдающие РА, обязаны ежедневно выполнять лечебную физкультуру (ЛФК), которая не противопоказана даже при высокой активности заболевания. Начать выполнять ЛФК пациент может в группе или индивидуально с инструктором, а потом продолжить самостоятельно в домашних условиях. Пациентам с РА вне активности заболевания, также показаны различные методы физиотерапии, массаж пораженных конечностей, гидротерапия — ванны, душ и т.д.

На поздних стадиях заболевания при неадекватной либо поздней терапии, при агрессивном течении болезни иногда необходимы хирургические методы лечения, восстанавливающие функцию конечностей. Видами хирургической коррекции при РА являются — синовэктомия (удаление синовиальной оболочки пораженного сустава), реконструктивные операции на костях, связках, сухожилиях крупных и мелких суставов (пластика), а также эндопротезирование.

В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова при подозрении на РА пациенты после осмотра врача-ревматолога могут пройти полное обследование , включая все лабораторные тесты, Rg суставов, при необходимости МРТ суставов и другие методы исследования внутренних органов при наличии показаний. Ревматолог назначит адекватную терапию и в последующем будет осуществляться оценка эффективности и переносимости лечения, динамическое наблюдение за пациентом. Также в нашем учреждении пациенты могут получить консультацию физиотерапевта и врача ЛФК, и пройти при наличии показаний и отсутствии противопоказаний различные виды физиолечения, массажа и т. д. После квалифицированной консультации ортопеда-травматолога совместно с ревматологом и врачами других специальностей пациентам, с учетом показаний к оперативному лечению суставов, выполняются различные виды оперативных вмешательств.

Чем отличается ревматический артрит от ревматоидного?

Главным отличием ревматоидного артрита является то, что его точные причины до сих пор не определены. При этом развивается он гораздо медленнее и тяжелее. Ревматический артрит у детей не приводит к инвалидности больного.

Чем отличается ревматический артрит от ревматоидного?

А еще его терапия позволяет добиться более устойчивого эффекта. Ревматоидный артрит имеет необратимое течение. Даже правильно подобранное лечение не способно избавить человека от инвалидности. Со временем суставы деформируются настолько, что требуется оперативное вмешательство.

Читайте также:  15 лучших мазей для суставов, мышц, связок и хрящей

Ревматоидный артрит (полиартрит)

Категория: Сестринское дело в терапии/Болезни суставов. Коллагенозы

Полиартрит — коллагеноз с преимущественным поражением соединительной ткани суставов, по типу эрозивно-деструктивного артрита.

Поражение мышц: проявляется атрофией межкостных мышц, мышц тенара, разгибателей предплечья, прямой мышцы бедра, ягодичных мышц.

Поражение кожи: кожа истончается, становится сухой, могут быть подкожные кровоизлияния.

А также поражаются: желудочно-кишечный тракт, поражение печени, лёгких и плевры, сердца, почек, нервной системы.

  • ОАК;
  • биохимия крови;
  • иммунологические исследования.
  • рентгенография суставов;
  • радиоизотопные исследования;
  • исследования синовиальной жидкости;
  • биопсия синовиальной оболочки.

Сестринский уход при заболеваниях костно-мышечной системы. Ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз

Э т и о л о г и я.

Еще по теме:  Лечение артрита аспирином

Важное значение в развитии данного заболевания имеют:

· нарушения иммуно­компетентной системы

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а.

· начинается постепенно или остро (реже)

· характерно множественное поражение мелких и средних суставов конечностей

· постепенно поражается все большее число суставов

· боль в пораженных сус­тавах при движении

· температура тела повышается

· раз­виваются слабость, потливость

· объем движений в них ограничен

· в дальнейшем наступает полная неподвижность (анкилоз)

Поражение суставов кисти приводит к отклонению паль­цев в сторону локтевой кости.

Такая форма кисти напоми­нает «плавник моржа» (ульнарная девиация), затем раз­вивается деформация пальцев кисти по типу «шеи лебедя».

С течением времени в клинической картине появляют­ся признаки системности:

· поражаются мышцы (атро­фия мышц кисти, предплечья, бедра, ягодиц)

· кожа (под­кожные кровоизлияния, некрозы)

· желудочно-кишечный тракт (хронический гастрит, колит, энтерит)

· печень, легкие и плевра (плевриты)

· сердце (перикардит, миокардит, эндокардит)

Д и а г н о с т и к а.

· ОАК — признаки анемии, лейко­цитоз, увеличение СОЭ

· БАК — диспротеинемия, увеличение крличества фиб­риногена

· Рентгенография суставов — эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии

· Радиоизотоnное исследование с технецием

· Исследование синовиальной жидкости (ревматоидный фактор)

· Био­псия синовиальной оболочки

Исход: утрата трудоспособности и инвалидизация.

Принципы лечения: лечение должно быть комплексным

1. Базисные средства:

· аминоколиновые препараты: делагил, планквенил (назначают длительно, годами)

Ревматоидный артрит (полиартрит)

· цитостатики: азотиаприн, метатрексат, винкристин (побочные действия – лейкопения, тромбоцитопения, анемия)

· кортикостероиды: преднизолон, метипред (прием после еды)

· соли золота: кризанол, тауредон

· нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак, кетанол, вольтарен (после еды)

Еще по теме:  Диагноз лечения артрит

· сосудистые препараты: пентоксифиллин, трентал

3. Дополнительные методы:

· лечебная физкультура, массаж

· экстракорпоральные методы лечения: гемосорбция, плазмоферез

4. Хирургическое лечение: протезирование

5. Санаторно-курортное лечение: Старая Русса, Хилово, Сестрорецкий курорт, Кисловодск.

Нарушение удовлетворения потребностей:

· Поддерживать температуру тела

· боль в суставах по утрам и при движении

· скованность движений в суставах по утрам

· нарушение способности самообслуживания

· озноб или чувство жара (повышение температуры тела)

· Рекомендации по диете: пища богатая белками.

· Оценить способности пациента к самообслуживанию.

· Обучить пациента правилам наложения компресса с димексидом на поражённые суставы

· Контроль температуры тела АД, частоты пульса,

· Контроль своевременного выполнения лечебных упражнений.

· Контроль за своевременным и правильным приемом препаратов, назначенных врачом.

Факторы риска:

· наследственность, избыточный вес

· травмы, спортивные перегрузки

· профессиональные нагрузки, возраст старше 50 лет

· боль в суставах при физических нагрузках

· «заклинивание» сустава, хруст, отечность в суставах

· ограничение движения, деформация суставов

· Оперативное лечение – эндопротезирование.

Осложнения при применении НПВП:

· язва желудка, желудочные кровотечения

· задержка натрия и отеки

· поражение печени и почек

· разрушение суставного хряща

Сестринский процесс при ревматоидном артрите

Важно! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. » Читать далее.

Выделяют такие виды заболевания:

  1. Инфекционный.
  2. Острый подагрический.
  3. Дистрофический
  4. Травматический.
  5. Ревматоидный.

Внесуставные проявления

Аутоиммунное воспаление во внутренних органов появляется при прогрессировании ревматоидного артрита. На начальных стадиях болезни внесуставные проявления встречаются в 3-5% случаев. Поражается кожа и большинство функциональных систем: пищеварительная, мочевыделительная, дыхательная, сердечно-сосудистая, нервная, мышечная. Характерно формирование ревматоидных узелков.

Читайте также:  Артроз межреберных сочленений что это такое

Пищеварительная система

Поражение желудочно-кишечного тракта вызывает нарушение пищеварения, что приводит к болям в животе, учащению стула, метеоризму. Ухудшение аппетита и тошнота способствуют потере массы тела. В связи с застоем желчи, увеличивается печень, снижается функции органа.

Мочевыделительная система

Аутоиммунное поражение клубочков почек вызывает ревматоидный гломерулонефрит. Заболевание сопровождается нарушением процессов образования мочи и выведения токсических веществ из организма. Тяжелое течение способствует развитию хронической почечной недостаточности. Такие пациенты нуждаются в гемодиализе или пересадке донорских органов.

Ревматоидный гломерулонефрит вызывает отеки лица и конечностей, дискомфорт в пояснице, головные боли, повышенную слабость и сонливость. В моче обнаруживают белок, в крови ― признаки анемии (снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина).

Внесуставные проявления

Дыхательная система

При ревматоидном поражении органов дыхания в воспалительный процесс вовлекается интерстициальная ткань (каркас легких) и плевра.

Пневмония сопровождается одышкой при физической нагрузке, сухим кашлем, повышением температуры тела. Сухой плеврит вызывает боли в пораженной половине грудной клетки, которые усиливаются при дыхании и уменьшаются в положении тела на больном боку. Экссудативный плеврит характеризуется накоплением в плевральной полости воспалительной жидкости. Заболевание вызывает одышку, лихорадку, нарушение работы сердца (аритмии, отеки, боли в грудной клетке).

Сердечно-сосудистая система

Поражение сердца может протекать с воспалением всех слоев органа и оболочке. В некоторых случаях поражаются коронарные сосуды, что приводит к инфаркту миокарда.

Миокардит (воспаление средней оболочки) вызывает боли в области сердца, одышку в покое и при физической нагрузке, отеки стоп, повышение температуры тела. Перикардит (поражение наружного слоя) протекает с нарушением сердечного ритма, болями за грудиной, одышкой. Эндокардит (воспаление внутренней оболочки) вызывает изменения клапанного аппарата. Нарушение сердечной гемодинамики приводит к одышке, слабости, бледности или синюшности кожных покровов, застойным явлениям в легких.

Нервная система

Заболевание протекает с поражение центрального и периферического звена нервной системы. Развивается моно- и полиартриты с нарушением чувствительности рук и ног.

Воспаление соединительной ткани головного мозга приводит к хроническим головным болям, головокружениям, снижению остроты зрения и слуха, ухудшению памяти и речи, парезам и параличам.

Кожные покровы

Кожа становится сухой, истонченной, чувствительной к физическим воздействиям. Появляется выпадение волос и ломкость ногтей. Кожа вокруг ногтевых пластин атрофируется и некротизируется с образованием язв. Характерна геморрагическая сыпь в виде экхимозов, обусловленная повышенной ломкостью капилляров.

Внесуставные проявления

Мышечная система

В большинстве случаев возникает воспаление мышц в области пораженных суставов. Характерны постоянные миалгии, ломота во всем теле, локальные судороги. Со временем мышцы атрофируются, что приводит к анкилозам суставов и инвалидности.

Ревматоидные узелки

Некроз тканей вокруг пораженных кровеносных сосудов вызывает формирование ревматоидных узелков. Это плотные округлые образования, которые локализуются под кожей, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Узелки располагаются на локтях, предплечьях, тыльной поверхности кисти и пальцев, затылке, крестце. Они формируются в период обострения болезни, в фазу ремиссии исчезают или уменьшаются в размерах.

Ревматоидный артрит: простых шагов, чтобы справиться с болезнью

Правильный настрой по отношению к болезни необходим, чтобы успешно бороться с ней. В противном случае, симптомы и боль могут усилиться.

Ревматоидный артрит — это хроническое заболевание, связанное с воспалением одного или нескольких суставов; при этом возникает боль, опухание и ригидность (скованность) в суставах. К сожалению, справиться с болезнью не просто.

Эта болезнь — дегенеративная, ее симптомы со временем усиливаются, а качество жизни пациента, соответственно, ухудшается. В определенный момент он уже не может заниматься самыми обычными повседневными делами. Невозможность справиться с болезнью значительно ухудшает качество жизни.

Эта хроническая болезнь предполагает полное изменение привычного жизненного уклада и постоянную борьбу с рядом болезненных симптомов, которые трудно контролировать. Тем не менее, если вам поставили этот диагноз, не стоит отчаиваться.

Ревматоидный артрит: простых шагов, чтобы справиться с болезнью

Хорошая новость заключается в том, что благодаря прогрессу медицины появились новые лекарства и лечебные процедуры, которые позволяют справиться с болезнью.

Важно, чтобы пациенты продолжали борьбу, ведь настрой очень важен для исцеления.

В большинстве случаев, полностью вылечить ревматоидный артрит невозможно. Однако, следуя рекомендациям специалистов, можно облегчить многие симптомы болезни и значительно улучшить качество жизни.

Далее мы приведем 7 основных рекомендаций, которые помогут бороться с этой болезнью.