Международный стандарт лечения ревматоидного артрита

Суставные проявления ревматических заболеваний очень много хлопот доставляют человечеству, в силу неясности факторов, обуславливающих ее возникновение.

Системная форма с полиартритом (соответствует синдрому Стилла)

Этот системный вариант ЮРА был впервые описан британским педиатром Д. Ф. Стиллом в 1897 г. В настоящее время, по данным литературы и нашим наблюдениям, синдром Стилла встречается достаточно редко, всего в 12–16% от всех случаев ЮРА у детей, преимущественно раннего возраста [1–4]. Для него характерно острое, манифестное, начало; на самых ранних этапах болезни в процесс вовлекаются как крупные, так и мелкие суставы, в том числе мелкие суставы кистей и стоп. Для синдрома Стилла типично вовлечение в процесс шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстных суставов. Суставы припухшие, резко болезненные, в них могут быстро развиться болевые контрактуры. Боль и контрактуры приводят к потере функции и вынужденному положению пораженного сустава под определенным углом, в результате чего дети теряют подвижность. Таким образом, кардинально от других вариантов ЮРА, этот вариант отличает генерализованный суставной синдром в дебюте. Для этого варианта ЮРА также характерны внесуставные проявления. Самые частые из них — лихорадочный синдром и сыпь. Лихорадка чаще фебрильная, иногда достигающая 39–40 °С, продолжающаяся, как правило, не более 3–4 недель. Сыпь при синдроме Стилла чаще мелкоточечная, напоминающая скарлатинозную, иногда — кореподобную, нестойкая, более выраженная на высоте лихорадки. Процент инвалидизации при синдроме Стилла достигает 25–30% [2].

                Клинические проявления:

  • начальная стадия (длится около шести месяцев);
  • ранняя (проявляется после 6 мес. и длится 12 мес.);
  • развернутая (проявляется после года и длится до 2-х лет);
  • поздняя (проявляется свыше 2-х лет).
  1. Активность недуга:
  • ремиссия (0) — DAS28 меньше 2,6;
  • низкая (1) — DAS28 в пределах от 2,6 до 3,2;
  • средняя (2) — DAS28 от 3,2 до 5,1;
  • высокая (3) — DAS28 более 5,1.
  1. Инструментальные характеристики:
  • присутствие эрозий;
  • определение рентгенологической стадии.
  1. Иммунологические особенности:
  • ревматоидный фактор в крови (может быть серонегативный или серопозитивный);
  • Anti-CCP (антитела к циклическому цитруллиновому пептиду).
  1. Функционал:
  • возможность самообслуживания и трудоспособность человека;
  • возможность самообслуживания, но имеются небольшие затруднения в трудоспособности;
  • частичная потеря способности к самообслуживанию;
  • полная потеря способности к самообслуживанию, инвалидность.

Общие стандарты диагностики и лечения заболевания

С каждым годом число заболевших ревматоидным артритом увеличивается. Пациенты не всегда обращаются за медицинской помощью по разным причинам. По итогам прошлых лет официальные цифры больных в России составляют порядка 300 тысяч пациентов, страдающих данным заболеванием. Для подсчёта пациентов, не обратившихся за помощью, необходимо эту цифру умножить на 100.

Ревматоидный артрит – проявления патологии на ногах

Для постановки диагноза пациенту необходимо пройти обследование по направлению врача. Основания для его назначения – жалобы больного, а также результаты первичного осмотра. Доктор выставляет предварительный диагноз, в котором обычно не указывается стадия развития заболевания и системные проявления ревматоидного артрита. Более подробный диагноз выставляется после сдачи анализов, а также после прохождения инструментального обследования пациента.

Общие стандарты диагностики и лечения заболевания

Стандарты диагностического подхода при ревматоидном артрите:

  • Проявление симптомов;
  • Результаты внешнего осмотра пациента – определение количества воспалённых суставов, степень их поражения, наличие осложнений со стороны других органов;
  • Анализы лабораторных исследований, подтверждающих артрит;
  • Наличие характерных признаков болезни при инструментальном обследовании (особенно при рентгенографии или МРТ).
Читайте также:  Инфекционный артрит коленного сустава: симптомы и лечение

После подтверждения заболевания доктор подберёт соответствующую терапию. Ревматоидный артрит неизлечим, но при своевременно начатом лечении возможно остановить прогрессирование болезни, а также восстановить те изменения в суставах, которые ещё обратимы. Определение методики лечения ревматоидного артрита напрямую зависит от стадии выявленной патологии, а также наличию осложнений и вероятности неблагоприятного прогноза.

В стандартах описаны основные задачи терапии ревматоидного артрита:

  • Снятие боли и воспаления – при данном условии замедляется разрушение соединительной ткани;
  • Восстановление ткани суставов, не подвергшейся сильной деструкции – ряд изменений ещё обратимы, и назначение курса некоторых препаратов способствует частичному выздоровлению.

Руководствуясь стандартом, терапия при ревматоидном артрите подразделяется на 2 вида:

Общие стандарты диагностики и лечения заболевания
  • Симптоматическая – не является лечением болезни, направлена на снятие симптомов, облегчая страдания больного;
  • Базисная – обеспечивает полную или частичную ремиссию, восстанавливает ткани суставов, насколько это возможно.

Терапия при ревматоидном артрите у пациентов

Ювенильный ревматоидный артрит (мКлиническая классификация

I. Клинические формы:

1. Системный вариант.

2. Полиартикулярный вариант:

а) субтип с наличием РФ;

б) субтип с отсутствием РФ.

3. Олигоартикулярный вариант:

а) субтип, встречающийся преимущественно у девочек, с началом болезни в раннем возрасте, при наличии АНФ, отсутствии РФ, отсутствии HLA-B27 и высоким риском развития в катамнезе поражения глаз;

б) субтип, наблюдающийся чаще у мальчиков, с началом болезни в среднем и старшем возрасте, с преимущественным поражением нижних конечностей, при наличии HLA-B27 и отсутствии РФ и АНФ;

в) субтип, встречающийся среди всех возрастных групп, при отсутствии РФ, АНФ и HLA-B27.

II. Степень активности:

IV. Степень функциональной недостаточности: 0-сохранена;

I — сохранена профессиональная способность;

II — утрачена профессиональная способность;

III — утрачена способность к самообслуживанию.

Диагностические критерии, предложенные ACR (1971) [31]

1. Возраст начала заболевания 6 нед.

3. Наличие артрита.

Припухание или выпот или два следующих: болезненность или ограниченная подвижность сустава, боль или гипертермия сустава.

4. Подгруппы по истечении 6 мес.

олигоартикулярный ( 4 суставов);

системный: артрит, лихорадка, кожная сыпь.

5. Исключение других форм ювенильного артрита.

Диагностические критерии, предложенные EULAR (1994) [32]

1. Возраст начала заболевания 3 мес.

3. Наличие артрита.

Припухание или выпот или два следующих: болезненность или ограниченная подвижность сустава, боль или гипертермия сустава.

4. Подгруппы по истечении 6 мес.

олигоартикулярный ( 4 суставов);

системный: артрит, лихорадка, кожная сыпь.

IgM-RF позитивный полиартрит;

исключение всех других форм ювенильного артрита.

Примеры формулировки диагноза:

Ювенильный артрит, полиартрит, серонегативный вариант, быстро прогрессирующее течение, активная фаза, активность III, Ro ст. II, ФНС II.

Болезнь (синдром) Стилла у взрослых (м06.1)

Определение. Синдром Стилла у взрослых — вариант ревматоидного артрита, характеризующийся высокой лихорадкой, миокардитом, перикардитом, лимфаденопатией, спленомегалией, кожной сыпью (E.G. Bywaters, 1971).

Диагностические критерии, предложенные Yamaguchi и соавт.

1. Лихорадка 39°С или выше длительностью 1 неделя и более.

2. Артралгия в течении 2 нед и более.

3. Макулярная или макулопапулярная оранжево-розовая не зудящая сыпь, обычно появляющаяся во время лихорадки.

4. Лейкоцитоз более 10000 в мм и выше, количество гранулоцитов>80%.

2. Лимфаденопатия и/или спленомегалия (подтвержденная пальпаторно или эхографически).

3. Нарушение функции печени: повышение уровней трансаминаз и/или ЛДГ, не связанное с токсическим действием лекарств или аллергией.

4. Отсутствие ревматоидного фактора и антиядерных антител.

1. Инфекции, особенно сепсис и инспекционный мононуклеоз.

2. Опухолевые процессы, особенно лимфомы.

3. Другие ревматические болезни, особенно узелковый периартериит и ревматоидный васкулит.

Читайте также:  Как диагностировать и лечить болезни суставов?

Наличие у больного пяти критериев, из которых по меньшей мере два — большие, позволяют поставить диагноз «болезнь Стилла».

Для разработки критериев обследовано 90 больных болезнью Стилла, 267 пациентов составили контрольную группу. Чувствительность — 96,2%, специфичность — 92,1%.

Использованные источники:

Этиология и патогенез

Наиболее частыми являются вирусная или смешанная бактериально-вирусная инфекция, травмы суставов, инсоляция или переохлаждение, профилактические прививки, особенно проведенные на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ или бактериальной инфекции.

Обычно поражается синовиальная оболочка сустава, богатая иммунокомпетентными клетками, где развертывается массивная иммуновоспалительная реакция с формированием в последующем сложного аутоиммунного механизма патогенеза ЮРА. Антиген вызывает гиперпродукцию измененных иммуноглобулинов, которые воспринимаются иммунной системой как аутоантигены. В ответ на это плазматические клетки синовиальной оболочки сустава продуцируют антитела – так называемые ревматоидные факторы. Реакция аутоантиген-аутоантитело, происходящая в синовиальной ткани при участии комплемента.

Диагностика артрита ревматоидного

При ревматоидном артрите особое внимание уделяется лабораторным исследованиям. Нет такого теста, который одиночно мог бы подтвердить наличие заболевания. Для постановки диагноза «ревматоидный артрит», анализы для диагностики должны проводиться комплексно. При подозрении на данный недуг необходимо наличие следующих данных:

  • общего анализа крови (обязательно СОЭ);
  • общего анализа мочи;
  • биохимии крови (АЛТ, АСТ, С-реактивный белок, креатинин);
  • исследование на антицитруллиновые антитела и ревматоидный фактор;
  • маркеры гепатитов;
  • анализа на антинуклеарные антитела.

Только в сумме перечисленные показатели позволяют определиться точно с диагнозом. Окончательно оценку состояния дает доктор, опираясь помимо этого на результаты инструментального исследования.

МКБ 10

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10) не стала универсальным средством. Ее недостатки состоят в следующем:

  1. Непригодна для индексирования отдельных клинических случаев.
  2. Не позволяет оценить текущее состояние пациента.
  3. Не дает возможности составить медицинский прогноз.

Она предоставляет данные, которые пригодны для статистической обработки, но мало полезны для лечения конкретного пациента. Ее создатели открыто признают, что МКБ 10 предназначена для оценки здоровья нации и к использованию ревматологами непригодна.

Статистические данные очень важны для масштабных исследований и прогнозов.

Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) – часто встречающаяся патология (8-10 случаев из 1000). Однако существует ряд других системных соединительнотканных болезней, которые имеют сходные симптомы с РА. Процесс выявления заболевания из группы подобных называется дифференциальной диагностикой.

Дифференцированный артрит составляет 98,5-99,7% от общего числа суставных воспалений, в остальных случаях ставится диагноз «недифференцированный артрит» и лечение проводят эмпирически (грубо говоря, методом подбора).

Болезни со сходной симптоматикой

Группа аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, с которыми проводится дифференциальный диагноз при ревматоидном артрите, включает:

  1. деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом;
  2. ревматизм;
  3. подагра;
  4. системная красная волчанка;
  5. псориатический артрит;
  6. инфекционные (вирусные) артриты;
  7. системная склеродермия;
  8. анкилозирующий спондилоартрит;
  9. реактивные артриты.

Эти патологические процессы, как и тот, с которыми необходимо их дифференцировать, в одну из своих фаз характеризуются острым воспалением суставных и околосуставных тканей, поэтому между ними проводится дифференциальная диагностика артритов.

Системная красная волчанка (СКВ)

Поражены мелкие суставы; все деформации обратимы. На фоне других симптомов:

  • облысение;
  • эритематозные кожные высыпания на лице по типу «крыльев бабочки»;
  • патология внутренних органов с тяжелыми проявлениями:
  • фотосенсибилизация (повышенная раздражительная реакция глаз на свет);
  • не эрозивный артрит и отсутствие костных изменений при рентгенологическом исследовании.

Артритические проявления отходят на второй план.

Деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом

Нарушается форма дистальных межфаланговых суставов кистей, а также мелких и крупных костных соединений нижних конечностей. Боль механического типа: не проявляется в покое и усиливается с увеличением интенсивности движений. Но при этом отсутствуют значительные нарушения их функций, за исключением тазобедренного сочленения.

Читайте также:  Артроз межреберных сочленений что это такое

Висцеропатии не характерны. Данные анализа крови соответствуют наличию в организме слабой воспалительной реакции, а то и вовсе норме. На рентгенологическом снимке – субхондральный (подхрящевой) остеосклероз, а также значительные костные выросты – проявления остеофитоза.

Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита

Реактивные артриты

Имеется временная связь с перенесенным инфекционным заболеванием мочеполовой системы или кишечника – либо недолеченным, либо вообще невыявленным (вариант не составит труда установить по совокупности анализов крови, мочи, соскоба из уретры и копрограммы). Артрит возникает в течение полугода после занесения инфекции. Ревматический фактор положительный. Изменения в суставах обратимы.

Системная склеродермия (ССД)

Проявляется мышечно-суставным синдромом: возникает симметричный полиартрит и периартрит, в результате наблюдаются сгибательные контрактуры.

Все это сопровождается миозитом и псориатическим поражением кожи – плотным отеком лица и кистей, затрудняющим движения, в том числе и мимических мышц (возникает симптом маскообразного лица).

Такие же фиброзные изменения происходят во внутренних органах: ЖК тракта, почках, кровеносных сосудах и др. В крови повышено содержание гамма-глобулина.

Анкилозирующий спондилоартрит

Также его называют болезнью Бехтерева.

Воспаленные костные соединения расположены асимметрично, чаще всего поражаются один или несколько суставов нижних конечностей, поясничный отдел позвоночника (со временем воспаление «поднимается» на грудной и шейный отделы и распространяется на крестцово-подвздошные сочленения). Ревматический фактор положительный. Могут наблюдаться выросты на тазовых и пяточных костях.

Инфекционные артриты

Поражение суставов асимметрично, в основном страдают мелкие сочленения. Воспаляются суставные связки, околосуставные ткани. Лечение основного заболевания – антибактериальная или противовирусная терапия – быстро устраняет суставные проявления.

Методы исследования, которые необходимо провести для подтверждения или опровержения диагноза:

  • общий анализ крови (на выявление воспалительных явлений: повышения количества лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы);
  • биохимический анализ крови (на наличие ревматического фактора HLA-B27);
  • анализ мочи и копрограмма (на выявление инфекции или ее последствий);
  • рентгенологический снимок беспокоящих костных соединений (для выявления наличия/отсутствия выростов, фиброзных процессов, остеопороза и др.).

Синдром хронической усталости

Определение. Синдром хронической усталости — нарастающая усталость неизвестной этиологии длительностью не менее 6 мес.

Диагностические критерии, предложенные Holmes и соавт.

(1988) [47]

1. Умеренная лихорадка или озноб.

2. Боль в горле.

Синдром хронической усталости

3. Болезненность лимфатических узлов.

4. Необъяснимая общая мышечная слабость.

5. Мышечные жалобы, миалгии.

6. Продолжительная (более 24 ч) усталость после нагрузок, ранее переносимых.

7. Вновь появившаяся генерализованная головная боль.

8. Мигрирующие артралгии, не связанные с воспалением суставов.

9. Нейропсихические симптомы, фотофобия, временная потеря поля зрения, забывчивость, чрезмерная раздражительность, рассеянность, трудности мышления, неспособность сосредоточиться, депрессия.

10. Нарушение сна.

11. Описание пациентом начала развития симптомов как острого или подострого.

Дополнительные критерии – II данные физического исследования.

Синдром хронической усталости

1. Невысокая лихорадка (37,6-38,6°С орально или 37,8-38,8°С ректально).

2. Неэкссудативный фарингит.

3. Пальпируемые или чувствительные передние или задние шейные или подмышечные лимфоузлы.

СХУ определенно имеет место, если есть оба главных критерия и 6 симптоматических критериев и два физических критерия, или если есть оба главных и 8 симптоматических критериев.

Диагностика исключения.

Аутоиммунные заболевания.

Местная инфекция, хроническая или подострая бактериальная инфекция (например, эндокардит).

Грибковые инфекции, паразитарные заболевания.

Инфекции, связанные с HIV.

Хронические воспалительные заболевания (например, саркоидоз, болезнь Вегенера).

Синдром хронической усталости

Нейромышечные заболевания (например, миастения, рассеянный склероз).*

Эндокринные нарушения (например, гипотиреоз, сахарный диабет).

Злоупотребление лекарствами растительного происхождения или зависимость от них (также транквилизаторов и антидепрессантов).

Побочное действие длительной лекарственной терапии или влияние токсических веществ.

Хронические заболевания легких, ЖКТ, печени, почек или крови.