Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных

Пневмоцистная пневмония или пневмоцистоз — редкий и тяжелый недуг, поражающий легкие. Возникает болезнь только при существенном снижении иммунитета, в результате тяжелых инфекционных заболеваний, например, туберкулезом или ВИЧ-инфекцией, злокачественными болезнями (циррозом печени), а также во время послеоперационного периода при пересадке органов.

Лечение пневмонии у вич инфицированных

Как правило, лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных проходит не так легко, как в обычных случаях. Назначаются ТМП/СМК или Пентамидин внутривенно, при этом курс лечения составляет около 3 недель. При среднетяжелом состоянии дополнительно могут назначаться кортикостероиды, например, Преднизон. Доза подобных препаратов постепенно уменьшается. Курс лечения будет составлять 3 недели.

Если наблюдается непереносимость сульфаниламидов, приписывают дапсон, комбинируя его с Триметопримом. Также можно комбинировать примахин с Клиндамицином. Иногда назначают Атоваквон, он не такой токсичный, но менее эффективен, нежели ТМП/СМК. Этот препарат рекомендуют пить во время приёма пищи, поскольку жирная еда улучшает всасывание действующих компонентов.

Лечение пневмонии у вич инфицированных

В ином случае может назначаться Триметрексат, который комбинируется с фолиевой кислотой. Этот препарат также менее эффективен, так как он ингибирует дигидрофолатредуктазу, не оказывая влияния на активность дигидроптероатсинтетазы. Если есть необходимость повысить эффективность лекарственного препарата, то его можно принимать в комбинации с иными антимикробными средствами, например, с Дапсоном.

Такие препараты, как ТМП/СМК и Пентамидин, часто вызывают побочные эффекты. Иногда подобное лечение может сопровождаться лихорадкой, сыпью, лейкопенией, гепатитом и нарушением функций почек. В 5% случаях второй препарат может спровоцировать нарушение обмена глюкозы или острый панкреатит.

Общая информация

Они встречается практически у всех животных: диких, синантропных и сельскохозяйственных. Отмечено тяжелое течение эпизоотий у свиней. Однако пневмоцистная инфекция у человека не является зоонозной и возможно ее распространение от человека к человеку. Иммунитет к пневмоцистам формируется у детей в возрасте 3-4 лет, когда пневмоцистоз может протекать под маской респираторной инфекции. Тяжелые пневмонии, вызываемые пневмоцистами, в основном, возникают у лиц с признаками значительного угнетения иммунной системы, в частности, у ослабленных недоношенных новорожденных, при врожденных агаммаглобулинемиях, СПИДе, а также при применении иммуносупрессивной терапии (особенно кортикостероидных препаратов) при злокачественных новообразованиях, коллагеновых, лимфопролиферативных и гематологических заболеваниях, коллагенозах, трансплантации органов и пр. (23% больных). Среди основных групп риска среди взрослых первое место занимают ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом: пневмоцистная пневмония развивается более чем у 60% лиц этой группы и является маркером СПИДа. Без специфического лечения от пневмоцистной пневмонии умирают 50% детей раннего возраста, 40% старших детей, 70% больных СПИДом, 5% больных с лимфопролиферативными заболеваниями.

Этиология

Пневмоцисты относятся к условно-патогенным (оппортунистическим) возбудителям. Pneumocystis jiroveci выделена от человека (ранее Pneumocystis carinii была получена от животных), классифицировалась как простейшее, однако на основании установления строения рибосомальной РНК, митохондриальных белков, большинства ферментов, наличия β-1,3 глюкана в клеточной стенке и по другим признакам, была отнесена к микромицетам. Пневмоцисты не содержат характерного для грибов эргостерола и поэтому не чувствительны к антимикотическим препаратам. Они не культивируются на питательных средах in vitro. Это внеклеточный паразит со строгим тропизмом к легочной ткани, поражающий пневмоциты 1 и 2 порядка. Микроскопически пневмоцисты определяются в виде 4 форм, которые отражают 4 стадии его развития: от мелких (1-5 микрон) тонкостенных трофозоитов и прецист до более крупных цист (5-7 микрон), содержащих до 8 ядер, являющихся предшественниками внецистных трофозоитов.

Патогенез

Развитие пневмоцистной пневмонии возможно на фоне глубоких нарушений клеточного и гуморального иммунитета. У ВИЧ-инфицированных это происходит при снижении количества CD4+ лимфоцитов в крови (Т-хелперов) ниже 200 на 1 мкл. Главный защитный фактор от пневмоцист – альвеолярные макрофаги, поглощающие и убивающие пневмоцист, способствующие выделению воспалительных медиаторов: TNF, интерлейкина 1, γ-интерферона и др. Пневмоцисты повреждают пневмоциты 1 типа, что приводит, в конечном итоге, к механическому поражению интерстициальной ткани легкого как самим паразитом, так и воспалительными клетками. Стенки альвеол инфильтрируются мононуклеарами, клетки интерстиция – плазматическими клетками. Толщина альвеолярной стенки увеличивается в 5-20 раз, вследствие чего развивается альвеолокапиллярный блок.

Наиболее типичным для пневмоцистной пневмонии является накопление в альвеолах пенистых вакуолизированных масс (патогномоничный симптом), состоящих из пневмоцист, плотно соединенных между собой и стенками альвеол с помощью псевдоподий, что также приводит возникновению альвеолокапиллярного блока, определяющего тяжесть состояния больного. Пневмоцисты при этом не проникают ни в кровеносные, ни в лимфатические сосуды, ни в межальвеолярные перегородки, и, в подавляющем большинстве случаев, не происходит диссеминации возбудителя в другие органы, однако у больных СПИДом не исключается диссеминация и внелегочная локализация пневмоцистоза.

Читайте также:  Белая слизь из влагалища: причины и симптомы, методы лечения

Возбудители патологии

Ослабленный вирусом организм подвержен воздействию множества вредоносных возбудителей: вирусов, грибков, бактерий, протозоа. Они присутствуют у любого человека, но здоровая иммунная система в состоянии держать их под контролем. А при иммунодефицитных состояниях они становятся причиной опасных для жизни заболеваний.

Возбудителями пневмонии при ВИЧ являются:

  • пневмококки;
  • грибки-паразиты рода Coccidioides;
  • микобактерии туберкулеза;
  • один из видов грибков-аскомицетов – Pneumocystis carinii;
  • грибки Aspergillus.

Лечение и профилактика пневмоцистоза

Условия стационара — необходимая часть комплексной терапии, направленной на уничтожение грибка, противовоспалительное и симптоматическое лечение. Обязателен постельный режим и соблюдение определенной диеты.

Особенность грибка — устойчивость к различным антимикробным препаратам. Лекарства, способные помочь зачастую имеют много побочных действий. В назначении препаратов ВИЧ-инфицированным и детям нужно быть особенно внимательными.

В зависимости от степени пораженности органов дыхания назначают бисептол или пентамидин, которые применяются как в таблетированной форме, так и в растворе для внутривенного и внутримышечного введения. Заметим, что лечение бисептолом предпочтительнее, так как его действие немного мягче.

Эти лекарственные средства подходят и для категории лиц, не страдающих иммунодефицитом. Кроме того, врачи практикуют сопутствующие препараты: отхаркивающие и противокашлевые, противовоспалительные и жаропонижающие, в отдельных случаях (когда выявлен недостаток кислорода в крови) — гормональные. Период лечения составляет две недели.

Лечение пневмоцистной пневмонии и его особенности при ВИЧ

ВИЧ-положительные пациенты получают те же лекарства, что и все, но в дополнение идет АРВ — терапия (антиретровирусная).

Соблюдение специфического лечения крайне необходимо на фоне ослабленной иммунной защиты. Даже при правильном лечении смертность может варьироваться от десяти до тридцати процентов всех заболевших.

Для эффективного лечения таким больным прописывают альфа-дифторметилорнитин — современный препарат, назначаемый для предотвращения осложнений в виде сыпи, снятия лихорадки, уменьшения количества лейкоцитов в крови и побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Обязателен строгий контроль дыхания, при необходимости больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Терапия проводится в течение двадцати одного дня, а облегчение наступает примерно через четверо суток.

Рекомендации в питании

Если у вас выявлена пневмоцистная пневмония или любое другое заболевание легких, то следует придерживаться правил сбалансированного питания, а также соблюдать питьевой режим. Выпивать следует не менее полутора литров чистой воды (без учета других жидкостей).

В меню включают:

  • рыбу (лосось, тунец, форель) и морепродукты (крабы, морская капуста);
  • красное мясо (говядина);
  • молочные и кисломолочные продукты;
  • овощи: морковь, сладкий перец, томаты, тыква, огурцы, зелень, свеклу;
  • фрукты: цитрусовые, ананас, гранат, киви, абрикосы, яблоки и груши;
  • ягоды: малина, клубника, шиповник, виноград, смородина, черника;
  • грецкие орехи;
  • мед;
  • приправы: чеснок, лук, имбирь, куркума;
  • масла (оливковое, льняное) и животные жиры.

Ежедневно питание должно отличаться разнообразием. Рекомендуется частое (пятикратное) питание небольшими порциями. Следует остерегаться переедания и употребления вкусностей «быстрого питания», сладких кондитерских изделий и продуктов, содержащих ароматизаторы и синтетические добавки. По возможности откажитесь от кофе и чая, а также ограничьте потребление соли.

Профилактика

Чтобы пневмоцистная пневмония «не перебросилась» на оскружающих, здоровым членам семьи и близким, а также медицинским работникам нужно ограничить контакты с больным и строго соблюдать личную гигиену. Для ВИЧ-инфицированных крайне важна профилактика рецидивов путем применения пентамидина в форме аэрозоля.

Профилактика и прогноз

Для того чтобы снизить вероятность возникновения такого столь опасного заболевания как пневмоцистоз следует придерживаться таких несложных профилактических правил:

  • постоянное укрепление иммунной системы;
  • полный отказ от контакта с инфицированным человеком;
  • соблюдение гигиенических норм;
  • полный отказ от вредных привычек, в частности, от выкуривания сигарет;
  • раннее обнаружение и адекватное лечение любых патологий, которые могут понизить сопротивляемость иммунной системы;
  • регулярное прохождение полного медицинского обследования.

Прогноз пневмоцистной пневмонии зачастую благоприятный – выживаемость достигает 80%. Тем не менее, летальность в детском возрасте составляет примерно 20%, а у лиц с ВИЧ или СПИДом 25%. При полном отсутствии терапии в первом случае смертность наступает в 60%, а во втором – составляет 90%.

Кроме этого, опасность такой болезни заключается в развитии осложнений и частых рецидивах. Наиболее часто смерть наступает от дыхательной недостаточности. Для того чтобы не возникло повторного инфицирования пневмоцистами необходима противорецидивирующая химиотерапия.

Поделиться статьей:Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания Да Нет

Лечение заболевания

Данная разновидность оппортунистической инфекции требует особого подхода к лечению.

  1. Препаратом первой линии для лечения пневмоцистной пневмонии является ко-тримаксозол (триметоприм, бактрим, бисептол). По своей структуре он является аналогом парааминобензойной кислоты и ингибирует фермент, ответственный за синтез дигидрофолиевой кислоты, которая жизненно необходима для нормального роста и развития патогенных грибков.
Читайте также:  15 признаков, что у вас есть проблемы с щитовидной железой

Эффект у ко-тримаксозола в отношении патогенов бактериостатический и фунгистатический. Улучшение общего состояния пациентов при его регулярном приёме обычно наступает к концу первой недели.

Но следует принять во внимание тот факт, что на фоне лечения данным препаратом состояние пациента может ухудшиться из-за массовой гибели пневмоцист, выхода продуктов их распада в кровь и кратковременнного усиления воспалительной реакции. Для предотвращения этого эффекта лекарственное средство назначают под прикрытием глюкокортикостероидов.

  1. Дневная доза триметоприма 15мг/кг внутрь или внутривенно, курс лечения 2-3 недели. Возможно развитие побочных эффектов на фоне его приёма: тошноты, рвоты, лекарственной сыпи, анемии, нейтропении, увеличения печени.

К другим современным препаратам, которые назначаются при терапии пневмоцистной пневмонии в случае непереносимости ко-тримаксозола или из-за развития к нему лекарственной устойчивости, относятся:

  • Триметоприм 15мг/кг внутрь;
  • Пентамидин 3-4мг/кгвнутривенно;
  • Атовакон 750мг внутрь 3 раза в день.
Лечение заболевания

Побочными эффектами данных лекарственных средств являются тошнота, снижение кровяного давление, развитие анемического синдрома, гепатита.

При выраженной дыхательной недостаточности или устойчивости пневмоцист к вышеперечисленным медикаментам, врачом может быть рекомендована следующая схема лечения, состоящая из комбинации нескольких средств:

  • Примакин (15-30 мг внутрь) + клиндамицин (1800мг внутрь) в течение 2-3 недель;
  • Триметоприм (15 мг кг внутрь) + дапсон 9100мг внутрь). Курс терапии – 3 недели;
  • Триметрексат (45мг/кг внутривенно) + кальция фолинат. Данную комбинацию лекарственных средств рекомендуется принимать от двух до трёх недель.

При тяжёлой дыхательной недостаточности назначаются глюкокортикостероиды системного действия внутривенно или внутрь (преднизолон, медрол, дексаметазон) по индивидуальной схеме.

В качестве симптоматической терапии при пневмоцистной пневмонии применяют:

  • отхаркивающие средства: ацетилцистеин, бромгексин, флуимуцил, амброксол (лазолван). Препараты рекомендованы при продуктивном кашле с целью скорейшего восстановления дренажной функции бронхов, рассасыванию воспалительного инфильтрата и разжижению густой мокроты;
  • препараты, устраняющие бронхоспазм: эуфиллин, беротек, сальбутамол, алупент. Они устраняют явления бронхообструкции, улучшают вентиляционную функцию лёгких;
  • инфузионные растворы: изотонический раствор хлорида натрия, 5%-раствор глюкозы, гемодез, вводимые внутривенно капельно. Способствуют устранению интоксикации, улучшают метаболизм тканей, нормализует кислотно-щелочное равновесие и газовый состав крови;
  • противокашлевые средства: кодеина фосфат, этилморфин, декстрометорфан, глауцин, ледин, тусупрекс, либексин. Назначаются в стадии сухого, болезненного, изнуряющего кашля. Слишком сильный кашель может приводить к развитию осложнения – спонтанного пневмоторакса у пациентов. Данная группа лекарственных препаратов способствует подавлению раздражения кашлевых рецепторов за счет угнетения кашлевого центра, расположенного в продолговатом мозге;
  • жаропонижающие препараты: ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен применяют с целью снижения высокой температуры. Назначаются на короткий срок 1-2 дня, поскольку подавляют фагоцитоз и негативно влияют на и без того ослабленную иммунную систему.

В случае отсутствия положительной динамики от лечения, прогрессирующего ухудшения состояния пациента, нарастания симптомов дыхательной недостаточности пациент может быть подключён к аппарату искусственной вентиляции лёгких.

Клинические проявления

Пневмоцистная пневмония при ВИЧ развивается с постепенным нарастанием симптоматики. Чаще всего начало заболевания совпадает с наступлением холодной погоды, поскольку в этот период иммунитет сезонно ослабевает. Инкубационный период пневмоцистоза длится около 4 недель, но иногда может затягиваться до 8-12 недель и более.

При анализе газового состава крови определяется гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови) и респираторный алкалоз (повышение рН за счет газов крови).

Спустя 2-3 недели от начала заболевания присоединяются гриппоподобные симптомы. При прогрессировании воспаления легких в течение нескольких следующих недель симптоматика нарастает и появляются:

  • Одышка – один из ранних признаков пневмоцистной пневмонии. Сначала она появляется при умеренной физической нагрузке, а спустя несколько недель – и в покое;
  • Сухой кашель, преимущественно в дневное время. Позже кашель становится постоянным, появляется в ночное время. Во время кашля начинает отходить небольшое количество мокроты;
  • Боли за грудиной, которые появляются или усиливаются при вдохе. Чтобы не допустить усиления болевых ощущений, больные осознанно ограничивают глубину дыхательных движений, что делает дыхание поверхностным и усиливает признаки гипоксии.

В связи с неспецифичными проявлениями, постепенным нарастанием симптоматики и затяжным течением пневмоцистную пневмонию часто определяют уже в запущенной форме.

Объективно определяется потеря веса, бледность кожных покровов с синюшностью носогубного треугольника, кожи пальцев ног и рук, учащение пульса. При пальпации кожи грудной клетки можно определить подкожную эмфизему (скопление воздуха в подкожной жировой клетчатке).

При выраженном иммунодефицитном состоянии наблюдается генерализация пневмоцистной инфекции – очаги с пенным содержимым образуются в печени, почках, сердце, центральной нервной системе и других органах, куда пневмоцисты попадают гематогенным (через кровь), лимфогенным (по лимфатическим сосудам) или контактным путем (с легких на соседние органы).

При аускультации грудной клетки над легкими могут выслушиваться хрипы (сухие, позже – влажные). Крепитация, характерная для пневмококкового воспаления легких, при аускультации пневмоцистозных легких выслушивается редко, поэтому часто вводит в заблуждение терапевтов.

Для диагностики пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции применяют:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови (газовый состав, лактатдегидрогеназа);
  • рентгенографию;
  • микроскопию мокроты или промывных вод бронхов (пневмоцисты обнаруживаются редко);
  • иммунологическое исследование крови (выявление антител к пневмоцистам в крови) – иммунофорез, ИФА (иммуноферментный анализ);
  • иммунологический анализ мокроты (обнаружение антигенов пневмоцист в материале) – РИФ (реакция иммунофлуоресценции), ПЦР (полимеразная цепная реакция).

В общем анализе крови обнаруживаются неспецифические признаки острого воспаления и общего истощения:

  • анемия;
  • повышение общего количества лейкоцитов (до 20-50×109/л);
  • повышение количества эозинофилов (до 15-25%);
  • повышение СОЭ (до 50 мм/ч и более).

На рентгенограмме при пневмоцистном воспалении легких обнаруживаются:

  • усиление легочного рисунка от корней к периферии;
  • очаги повышенной воздушности;
  • смазанность легочного рисунка – «симптом матовых стекол», «симптом хлопьев снега».

Постановка диагноза пневмоцистной пневмонии весьма затруднительна, поскольку при этой патологии нет специфичных симптомов.

На этот диагноз при ВИЧ-инфекции наталкивает только:

  • несоответствие аускультативной картины тяжести дыхательной недостаточности;
  • рентгенологические признаки;
  • уровень CD4+ лимфоцитов в крови (˂ 200 клеток в мкл).

Хорошим диагностическим критерием являются иммунологические методы исследования крови и мокроты.

Симптоматика пневмонии у ВИЧ-инфицированнных

Одним из симптом пневмонии у ВИЧ инфицированных больных является непродуктивный кашель

Симптоматика, вызванная проявлением заболевания, выглядит следующим образом:

  • Наличие инкубационного периода. Его продолжительность может варьироваться от 7 до 28 дней;
  • Одышка. Характеризуется нарастающим эффектом. Если в начале болезни она возникает только при каких-либо физических нагрузках, то впоследствии она наблюдается даже в спокойном состоянии;
  • Повышенная температура. Причем она не всегда достигает очень высоких показателей;
  • Непродуктивный кашель, часто обладающий приступообразным характером;
  • Возможны жесткое дыхание и прослушиваемые сухие хрипы;
  • Признаки лихорадки;
  • В некоторых случаях изо рта может выделяться слизь, больше похожая на пену.

Как видно, признаки воспаления легких при ВИЧ не сильно отличаются от проявления иных заболеваний дыхательных путей, в том числе обычного ОРВИ. Все это затрудняет выявление патологического процесса на ранних стадиях.

Симптоматика пневмонии у ВИЧ-инфицированнных

Диагностика пневмонии при ВИЧ инфекции включает в себя следующие процедуры:

  • Физикальный осмотр. Врачом могут быть обнаружены хрипы или измененное дыхание, но не во всех случаях;
  • Рентгенография. Демонстрирует изменения в легких в виде затемненных пятен на снимке. В 30% случаев данный метод не может диагностировать болезнь на ранней стадии;
  • Анализ крови. Позволяет выявить повышенное количество лейкоцитов и тромбоцитов, а также признаки анемии;
  • Бронхоальвеолярный лаваж. Позволяет получить материал в виде мокроты и жидкости для дальнейшего его лабораторного исследования на предмет наличия патогенных микроорганизмов.

Помимо перечисленных методов подтверждения инфицирования, могут применяться полимеразная цепная реакция, трансбронхиональная биопсия, иммунофлюоресцентная диагностика.

Такие методы, как обследования мокроты позволяют не только диагностировать пневмонию, но и определить антибиотики, которые имеют устойчивость к патогенным возбудителям.

Диагностика

Симптомы пневмоцистоза не являются характерными только для данного заболевания, их с легкостью можно отнести и к другим легочным болезням. Это затрудняет диагностику инфекции, поэтому дополнительно проводят исследование мокроты и рентгенографию.

При постановке диагноза опираются не только на результат анализа мокроты. Он может быть ложноположительный, потому что микроорганизм способен присутствовать в легких здоровых людей, никак себя не проявляя.

Только проведение комплексной диагностики позволит поставить верный диагноз пневмоцистной пневмонии. Поэтому очень важно при первых признаках заболевания обращаться за врачебной помощью.

Лечат такое воспаление легких в стационаре медицинского учреждения. Назначают препараты для снятия воспаления и улучшения функционирования дыхательной системы:

  • «Пентамидин»
  • «Фуразолидон»
  • «Трихопол»
  • «Бисептол»
  • муколитики

Несмотря на наличие множества других антибактериальных препаратов, главным, использующимся для лечения заболевания, остается «Бисептол». После основного курса, который обычно составляет 21 день, еще в течение некоторого времени пациенты принимают его для исключения рецидива.

При ярко выраженной гипоксии и при отсутствии противопоказаний назначают кортикостероиды. Гормональные препараты позволяют повысить уровень кислорода в крови, но назначаются короткими курсами, так как имеют много побочных эффектов.

Профилактика

Профилактика пневмоцистоза включает в себя ряд мероприятий, среди которых необходимо отметить следующие:

  1. Чтобы исключить инфицирование в детских медицинских учреждениях, в стационарах, в которых проходят лечение онко- и гематологические больные, весь персонал без исключения периодически должен быть обследован на предмет наличия инфекции.
  2. Медикаментозная профилактика лиц, входящих в группу риска. Данная профилактика бывает двух видов: первичная (до того как начнет развиваться заболевание) и вторичная (профилактика после полного выздоровления с целью предотвращения рецидивов).
  3. Своевременное обнаружение пневмоцистной пневмонии и немедленная изоляция больного.
  4. Регулярная дезинфекция в местах, где были зафиксированы вспышки пневмоцистоза. Для этого следует делать влажную уборку, используя 5% раствор хлорамина.